Concepto DOHaD. Responsabilidad del equipo de salud en la salud de las futuras generaciones. Por Dr. Jorge L. Cabana y Dra. Stella Maris Gil

Sumario:

 El concepto DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease), acrónimo inglés cuya traducción al español significa "Origen de la Salud y Enfermedad en el Desarrollo" describe cómo los estímulos ambientales -preconcepcionales y concepcionales- generan cambios en el metabolismo del feto a través de mecanismos epigenéticos, determinando su salud o enfermedad en la vida posnatal, con efectos que pueden manifestarse en el curso de la vida del individuo o en el de su descendencia.

Concepto DOHAD

Al decir de Heindel, DOHaD es una nueva área del conocimiento biomédico relacionada con la determinación de nuevas fuentes de causalidad entre eventos ocurridos en fases precoces del desarrollo y el surgimiento de enfermedades crónicas a lo largo del curso de la vida (J Heindel. Endrocrinology, January 2016. (1): 17-22)

Ya a comienzos del Siglo XX algunos estudios epidemiológicos habían señalado relación causal en muertes de adultos y situaciones previas. Kermack en 1933 analizó las tasas de muerte histórica en Inglaterra, Escocia y Suecia señalando que "las cifras se comportan como si la expectativa de la vida fuera determinada por las condiciones existentes años anteriores".

La "hambruna holandesa" en 1944, en el invierno de la segunda guerra mundial, se correlacionó con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas en la edad adulta en la descendencia de las embarazadas de ese período.

En la década del 80, Barker y sus colaboradores analizando las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en Inglaterra y Gales establecen una correlación entre dicha enfermedad y las condiciones perinatales vividas en esa población de condados pobres, y demuestra que existe una relación entre el bajo peso al nacer - particularmente el retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y la ECV del adulto. Postula que el feto sometido a desnutrición disminuye su tasa de crecimiento para preservar el funcionamiento del cerebro en detrimento de otros órganos y se reducen funciones claves, produciendo alteraciones metabólicas y endocrinas y una mayor vulnerabilidad a factores ambientales adversos. (1)

Este enfoque de la teoría de Barker en lo nutricional se ha ido ampliando y aplicando en las bases de investigación en otras disciplinas, permitiendo avanzar en la comprensión del origen de la mayoría de las enfermedades no transmisibles (ENT).

DOHaD también es conocida como la ciencia de la programación o del desarrollo, dado que los estímulos ambientales en la vida intrauterina o aún antes de la concepción y en la etapa posnatal (particularmente hasta los dos años, etapa conocida como los "1000 días") modifican la programación del desarrollo, modelando la salud o la enfermedad en su vida adulta. De ahí la síntesis de Barker de "Una vida saludable comienza en el útero".

EPIGENETICA

Los avances en biología molecular permitieron revelar algunos de los mecanismos por los cuales se modificaba la programación fetal, adaptando al organismo a las condiciones que el ambiente requería. A mediados del siglo pasado Conrad Waddington demuestra la trascendencia de la interacción gen-ambiente, acuñando el término Epigenética (del griego epi, en o sobre la genética). La epigenética es el estudio de los cambios heredables en la expresión de los genes, sin modificaciones en la secuencia del ADN.

Hoy se sabe que a nivel molecular, ocurren mecanismos químicos en el ADN que sin cambiar su secuencia producen modificaciones en la expresión de los genes, permitiendo que algunos se expresen y otros no. Los mecanismos más conocidos son: 1) la metilación de la citosina de los pares citosina-guanina, 2) la modificación química de las histonas de la cromatina (por ej.: acetilación, metilación y fosforilación) y 3) la acción de los microARNs o ARNs de interferencia.

El ambiente a través de estos mecanismos regula la información genética presente en el ADN (genotipo), dando lugar a características específicas propias de cada individuo (fenotipo).

De acuerdo al estímulo ambiental, un mismo genotipo puede originar diversos fenotipos.

Así, el aforismo °Los genes proponen y el ambiente dispone" sintetiza cómo el ambiente condiciona la biología: los estímulos ambientales actúan sobre el genotipo (genoma) en un momento específico del desarrollo, generan modificaciones en la expresión de los genes (modificaciones epigenéticas) condicionando el desarrollo de distintos fenotipos (cambios en la funcionalidad y estructura de los órganos) en el momento de mayor plasticidad tisular.

Vulnerabilidad al ambiente en las etapas del desarrollo

El individuo es altamente vulnerable a los estímulos ambientales durante el desarrollo, especialmente en el período de mayor plasticidad de los tejidos.

Existen "ventanas críticas" o "períodos sensibles" en el desarrollo, en los cuales una noxa puede determinar cambios en la organogénesis y funcionalidad.

La mayor o menor susceptibilidad a casi todas las enfermedades crónicas, está vinculada a estas "ventanas críticas", donde la acción de factores ambientales diversos (nutrientes, estrés, sustancias químicas, drogas, manipulaciones hormonales, infecciones, etc.), determinan cambios epigenéticos. Hoy también se relacionan determinantes sociales como la pobreza y la violencia como factores que producen modificaciones en la arquitectura cerebral y comprometen el desarrollo cognitivo y la salud mental.

En el individuo en desarrollo existe una "programación normal" neurometabólica, hormonal, etc., mediada por sus genes. Un estímulo ambiental adverso puede activar los mecanismos epigenéticos para que el organismo se adapte y enfrente esas condiciones y altera la programación, modificando tanto la estructura como la fisiología de células y órganos, pudiendo afectar el crecimiento fetal y la salud en la vida adulta. Esta adaptación es mayor en la vida prenatal y posnatal temprana, durante el período de mayor plasticidad de los órganos y decrece a medida que el individuo avanza a su adultez. Es de destacar que las modificaciones epigenómicas son reversibles especialmente en las primeras etapas de la vida y que la adopción de hábitos saludables (dieta adecuada, actividad física, disminución del estrés, meditación, no consumo de sustancias, bienestar y realización socioeconómica) contribuyen a revertirlas y a que se expresen los "genes saludables" o "protectores" de enfermedades no transmisibles.

Los conceptos de "ventanas críticas", "programación fetal" y "plasticidad" revelan que hablar de la etapa de los "1000 días" - desde la concepción y hasta los dos años de vida posnatal- es referirse a una etapa fundamental para la salud / enfermedad futura del individuo.

Si bien como dijimos anteriormente el concepto del origen de la enfermedad adulta en el desarrollo surgió con las observaciones epidemiológicas de carencias nutricionales, otros factores ambientales o estilos de vida adversos pueden conducir a enfermedades no transmisibles en la vida adulta a través de mecanismos epigenéticos u otros (inflamación crónica, estrés oxidativo, alteraciones en la función placentaria, alteraciones hormonales materno-fetales) como vemos en el siguiente esquema:

A continuación describiremos en forma general cómo inciden los distintos factores ambientales en el desarrollo humano.

DOHAD y Nutrición

Los trabajos de Barker demostraron la significativa relación entre la malnutrición materna y el peso al nacer con el riesgo posterior de enfermarse, relacionándolo especialmente con ECV, hipertensión (HTA), DBT y obesidad en la descendencia. (1)

Investigaciones posteriores demostraron que también el alto peso al nacer se asocia a obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y esquizofrenia en la vida adulta.

También la malnutrición -déficit o exceso- particularmente en los primeros 1000 días de vida se relaciona con algunas enfermedades inmunológicas (asma, rinitis y dermatitis atópica), mentales (déficit de atención e hiperactividad, esquizofrenia) y reproductivas (trastornos de la fertilidad).

Diversos estudios demostraron que el feto y el niño en sus primeros años de vida debe recibir cantidades adecuadas de nutrientes para un neurodesarrollo normal, especialmente hierro, zinc, cobre, selenio y yodo, vitaminas como A, D, B 6 y B 12 y los cofactores colina y folato.

La carencia temprana de estos nutrientes en etapas sensibles se asocia con puntuaciones más bajas en el cociente intelectual, menor éxito escolar y trastornos del comportamiento, aun cuando fueran incorporados en etapas posteriores.

La deficiencia de hierro prenatal e infantil se asocia con trastornos en la conducta a largo plazo que pueden no ser reversibles, incluso con tratamiento posterior. El déficit de hierro en el adolescente también se asocia con deterioro neurocognitivo, aunque reversible con tratamiento. El yodo es indispensable para la síntesis de la hormona tiroidea. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (omega 3 y omega 6) Son esenciales para el crecimiento celular y el desarrollo neurocognitivo y deben incorporarse con los alimentos (atún, salmón, aceites vegetales y algunas nueces y semillas).

La leche humana, además de su valor nutricional ampliamente conocido promueve un desarrollo normal de la microbiota intestinal, aportando bacterias, hormonas y macronutrientes trasmitidos por la leche materna.

Si bien excede a este capítulo la importancia del microbioma intestinal en la salud del individuo, señalamos que:

• El normal desarrollo de la microbiota contribuye no sólo a mejorar la salud de los niños en los primeros años de vida - protección contra enfermedades diarreicas, respiratorias y alérgicas- , sino que tiene impacto demostrado en la prevención de ENT y en general en la salud en la vida adulta.
• En la maduración del microbioma intestinal resulta decisiva la lactancia y una dieta adecuada hasta que el niño llegue a los 2 o 3 años de edad. Luego su composición se estabiliza y se establece la base del microbioma similar al del adulto.
• La menor duración de la lactancia materna, el estrés y el uso de antibióticos antes del destete, está asociada con alteraciones de la microbiota intestinal.

DOHAD, Estrés y Experiencias Infantiles adversas (EIA)

La respuesta al estrés tanto en animales como en seres humanos incluye un aumento de hormonas específicas. Cuando el estrés se produce en etapas sensibles del desarrollo donde la plasticidad es mayor, particularmente los primeros 1000 días de vida y hasta los cinco años del niño, ese aumento hormonal puede alterar la arquitectura normal del cerebro.

La exposición pre y postnatal a eventos adversos que generan estrés ejerce consecuencias a corto y largo plazo, produciendo efectos duraderos en la estructura y el comportamiento neuronal. Esto implica un rol en la etiología y la evolución de varias enfermedades incluyendo síndromes metabólicos, trastornos psiquiátricos y deterioro de la cognición.

Se clasifican como experiencias infantiles adversas a: (2)

• Abuso emocional

• Abuso físico

• Abuso sexual

• Negligencia emocional

• Negligencia física

• Maltrato violento a la madre

• Abuso de sustancias en el hogar

• Enfermedades mentales en el hogar

• Separación o divorcio de los padres

• Encarcelamiento de un miembro del hogar

Una respuesta prolongada y patológica al estrés provocado por alguna de estas experiencias produciría modificaciones epigenéticas en la transcripción del ADN que llevarían a cambios estructurales del cerebro en desarrollo, con consecuencias significativas en el aprendizaje, la conducta, y el desempeño social de la persona.

En estudios de resonancia magnética, se han comprobado alteraciones a nivel anatómico, tales como reducción del tamaño del hipocampo, menor materia gris en la corteza prefrontal y en la amígdala.

Otros estudios relacionan el desarrollo cerebral con la pobreza, demostrando diferencias en el desarrollo del lóbulo frontal (funciones ejecutivas) y el lóbulo temporal (vinculado al lenguaje) que podrían explicar hasta el 20 % de los déficits de aprendizaje de los niños y niñas de menores ingresos (Hair et al. 2015).

En el estrés crónico se descontrola la respuesta adaptativa, por lo cual el individuo reacciona con repuestas inadaptadas y destructivas aún frente a estímulos poco estresantes. Estudios experimentales muestran que ratones separados de sus madres en los primeros días de vida (abandono) se mostraron menos capacitados para enfrentar situaciones de estrés a lo largo de su vida y su memoria fue más pobre que los que no fueron separados.

Los mecanismos involucrados comprenden alteraciones epigenéticas en el eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal, alterando la plasticidad y el desarrollo del sistema nervioso.

En niños menores institucionalizados con desórdenes depresivos, abuso e intentos de suicidio se han hallado modificaciones epigenéticas en genes asociados al desarrollo y las funciones cerebrales.

Podemos decir que ciertas experiencias infantiles adversas se asocian con un incremento de riesgos sociales, problemas de salud mental, abuso de sustancias, violencia doméstica y adopción de estilos de vida riesgosos en la vida adulta. Estas consecuencias pueden afectar negativamente a la parentalidad y perpetuar una exposición continua a experiencias infantiles adversas a lo largo de las generaciones, mediante la transmisión de cambios epigenéticos.

DOHAD y exposiciones a químicos ambientales

Hasta no hace mucho tiempo, se creía que la placenta constituía una verdadera barrera que filtraba ciertas moléculas químicas, pero hoy está demostrado que cientos de contaminantes ambientales pueden medirse en sangre de cordón umbilical.

La exposición a ciertos químicos puede alterar el patrón epigenético en órganos en desarrollo, principalmente sistema nervioso, endocrino y respiratorio. Estos cambios epigenéticos persisten en la vida y pueden ocasionar una mayor susceptibilidad para determinadas patologías.

Es materia de numerosas investigaciones la relación entre el aumento significativo de enfermedades del neurodesarrollo, obesidad, cáncer, asma, trastornos en la reproducción, endócrinos e inmunológicos y su relación con exposiciones a químicos ambientales durante el desarrollo.

Si bien estudios en animales han demostrado relación causal, los estudios en humanos conllevan varias dificultades especialmente por las exposiciones múltiples que dificultad establecer una relación causa-efecto precisa y el largo tiempo transcurrido entre las exposiciones a químicos ambientales y la aparición de las enfermedades (período de latencia).

Los efectos de la exposición al humo de tabaco, al plomo, al metilmercurio, al dietilestilbestrol y al alcohol han sido ampliamente estudiados y existe una vasta descripción al respecto en la literatura científica.

El Síndrome alcohólico fetal constituye una entidad nosológica conocida, caracterizada por alteraciones faciales, hiperactividad, déficit cognitivo y de atención, desajustes de memoria, discordinación motora y mal funcionamiento psicosocial. Hoy se sabe que no existe umbral seguro para el consumo de alcohol durante el embarazo y que aún la exposición prenatal al alcohol también a bajas dosis puede aumentar el riesgo de enfermedad mental en la descendencia. (4)

La exposición a plaguicidas y compuestos sintéticos, a metales pesados como plomo, arsénico, niquel y cadmio en el embarazo puede producir modificaciones epigenéticas por algunos de los mecanismos conocidos.

Algunos de estos compuestos actúan como disruptores endócrinos (DE), o sea, sustancias que causan alteraciones en la función endócrina y en consecuencia efectos adversos en la salud de un organismo sano o en su descendencia- (OMS)

Los DE son moléculas muy pequeñas, con vida media muy prolongada, lipofílicos que se bioacumulan en tejido adiposo y se transmiten en la cadena alimentaria.

Pueden producir alteraciones en cualquiera de los principales sistemas endocrinos, incluyendo el reproductivo, tiroideo y adrenal. Están relacionados con enfermedades ováricas, disfunción testicular; pubertad precoz, trastornos reproductivos, endometriosis, abortos, cambios en el comportamiento social; aumento del depósito adiposo y el tamaño de los adipocitos, hígado graso, etc.

La características descriptas para los DE y su distribución universal en plaguicidas, domisanitarios, cosméticos, plásticos, fármacos, residuos industriales y alimentos son elementos que potencian su riesgo. Por otro lado, no existe para los DE una dosis-respuesta tradicional, ni niveles seguros de exposición o una "dosis" que pueda considerarse segura y medirse.

La carga de contaminación ambiental que recibe el bebé de su madre a través de la placenta y el avance de las ciencias ambientales, nos muestran la necesidads de tomar conciencia de proteger el ambiente y que en particular la embarazada y los niños accedan a ambientes saludables.

Herencia intergeneracional

Uno de los hallazgos más significativos relacionados con el paradigma DOHaD en modelos animales es que el riesgo de enfermedad puede transmitirse de generación en generación.

Una exposición o experiencia durante el embarazo tiene la capacidad de afectar a tres generaciones de una sola vez: la madre, el niño en gestación, y los gametos en desarrollo del embrión/ feto en desarrollo.

El óvulo que en el futuro será fertilizado -nieto - ya está formado cuando su madre es un embrión de 6 a 8 semanas durante el embarazo de la abuela.

Así las exposiciones ambientales de la abuela (nutrición, químicos, EIA, estrés) pueden influir en las modificaciones epigenéticas en el óvulo y subsecuentemente en el futuro individuo, afectando de esta manera a tres generaciones.

Algunas enfermedades o cambios en la expresión génica se pueden encontrar incluso en la cuarta generación (bisnietos).

Los estudios epidemiológicos que originaron la Hipótesis de Barker demostraron que la desnutrición intrauterina puede inducir cambios epigenéticos en la línea germinal, que están relacionados con alteraciones y un mayor riesgo de síndrome metabólico en generaciones siguientes.

Otros estudios demostraron que cuando la madre gestante estuvo expuesta a dietas bajas en proteínas, restricción calórica, dietas altas en grasas, la descendencia padecía efectos sobre la tolerancia a la glucosa, la presión arterial, el peso corporal, la resistencia a la insulina, la inmunidad, la reproducción y disfunciones neurológicas.

Estas evidencias nos muestran que recibimos una herencia parental y somos el resultado modelado por las experiencias y estímulos ambientales positivos o negativos de nuestros padres y abuelos, al cual sumamos las experiencias propias en el curso de la vida.

La vía paterna ha sido menos estudiada, y es necesaria más investigación sobre el papel del padre en la transmisión de mensajes epigenéticos. Un estudio de cohorte publicado en Suecia, estableció correlación significativa entre la disponibilidad de alimentos de los abuelos y el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes en sus nietos (5).

Factores paternos como la edad, estilo de vida, altura, IMC y tabaquismo han sido estudiados en relación con el aumento de los riesgos en la descendencia, sin encontrar evidencia concluyente. (6)

Curso de Vida (CV)

Es un concepto dinámico que analiza cómo los eventos históricos y los cambios económicos, demográficos, sociales y culturales moldean o configuran las vidas individuales y las generaciones.

Curso de vida provee un marco conceptual que permite entender como múltiples determinantes de la salud interactúan a lo largo de la vida y entre generaciones para producir resultados en salud (NEILS 2010).

La salud individual y comunitaria es el resultado de un proceso, una interacción dinámica entre factores que favorecen la salud (factores de protección) y factores que aumentan el riesgo de enfermar (factores de riesgo).

Con los conocimientos actuales que aporta la epigenética y la epidemiología, las interacciones que determinan la salud / enfermedad en el curso de la vida comienzan antes de la concepción del individuo, involucra el presente y trasciende a futuras generaciones.

Fuente: Children's Health: A New Conceptual Framework." National Research Council and Institute of Medicine. 2004

En este modelo que semeja un caleidoscopio, la Salud Infantil como centro es el resultado de dos ejes: el horizontal que grafica la influencia de las variables que la condicionan en un momento determinado: ambiente físico y social, la biología y las conductas del individuo, en el marco de los servicios que recibe como resultado de las políticas públicas.

El eje vertical grafica la suma de aportes que brindan esos mismos elementos a lo largo del tiempo, dando como resultado la situación actual. Cada vuelta del caleidoscopio grafica la situación actual que incluye las anteriores y aportará para las futuras.

"El enfoque de Curso de Vida es una aproximación a la realidad que integra una mirada longitudinal sobre la vida y sus etapas, configura un salto de un enfoque evolutivo a un enfoque interrelacional, vinculando una etapa con la otra y definiendo factores protectores y de riesgo en el acontecer futuro, en el marco de los determinantes sociales" (Document ed politique économique et sociale DPES 2011-2015)

Los resultados inmediatos en salud (atención de la enfermedad actual), adquieren su real dimensión en el contexto más amplio del curso de vida de ese individuo y de su grupo (cohorte) o generación.

También amplia el enfoque del concepto de Prevención, poniendo énfasis en el cambio de hábitos y costumbres, así como en políticas públicas que los sustenten.

Concepto DOHaD y Curso de Vida redefinen el rol del equipo de salud.

Transición epidemiológica -

Las Enfermedades No Transmisibles (ENT) son la principal causa de mortalidad en el mundo.

La OMS señala en su documento "Lucha contra las ENT "del año 2017 que 8 de cada 10 personas mueren en el mundo a consecuencia de alguna ENT, siendo las enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y neumopatías crónicas las principales involucradas. (OMS "Lucha contra las ENT"2017)

Los datos para América Latina y Argentina son similares.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) señala que "Las enfermedades no transmisibles son la causa principal de enfermedad y muerte prematura y evitable en la Región de las Américas." (7)

El mismo informe señala que las muertes anuales por ENT en la Región superan los 5 millones, el 34% de las cuales son prematuras (personas de 30 a 69 años), afectando especialmente al 20% de población más pobre.

En Argentina el último reporte de monitoreo de evolución de las ENT en las Américas de 2017, señala que el 81% de las muertes se producen por ENT, el 17% de las cuáles ocurren prematuramente.

La Argentina, al igual que gran parte del mundo, transita por una transición epidemiológica donde las Enfermedades no Trasmisibles (ENT) han desplazado a las Enfermedades Trasmisibles (ET) como causa de morbimortalidad.

Esta situación reconoce distintas causales, entre ellas el éxito en el control de las enfermedades trasmisibles (vacunación, medidas de higiene, etc.), y variables demográficas como el envejecimiento poblacional, la urbanización y la exposición a factores de riesgo para ENT. (8)

El envejecimiento poblacional, aparece impulsado por dos factores sinérgicos: el aumento de la esperanza de vida de la población y la disminución de la tasa de natalidad. Ambos factores tienen una tendencia similar en la Argentina.

Estos procesos impactan en todos los ámbitos, particularmente en salud.

Para OMS "...el alcance de las oportunidades de una mayor longevidad dependerá, en gran medida, de un factor clave: la salud. Si las personas viven esos años adicionales en buen estado de salud, su capacidad para hacer lo que valoran será apenas diferente a la de una persona más joven. Pero si esos años adicionales se caracterizan por disminución de la capacidad física y mental, las consecuencias para las personas mayores y para la sociedad serán mucho más negativas." OMS- Informe Mundial sobre envejecimiento y salud -2015

En este nuevo contexto de transición epidemiológica, sin descuidar las acciones para el control de las enfermedades transmisibles:

• La prevención de ENT se vuelve prioritaria
• Cambia el concepto de prevención, priorizando la calidad de vida de cada persona y de su comunidad.
• El Concepto DOHAD aporta evidencias y una visión que redimensiona el accionar del equipo de salud, particularmente el materno infantojuvenil.

¿Por qué incorporar el concepto DOHAD en la formación pediátrica?

Porque el pediatra está en una situación de privilegio para asesorar en prevención desde el comienzo de la vida.

La Prevención aparece como una actividad propia de todo buen enfoque en salud.

Se reconocen la Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria a las que se han agregado más recientemente los conceptos de Prevención Primordial y Prevención Cuaternaria.

Prevención secundaria, terciaria y cuaternaria orientan su accionar al individuo ya enfermo, procurando evitar las complicaciones y limitar los alcances de su enfermedad, rehabilitar las funciones comprometidas y protegerlo de la iatrogenia.

Prevención Primaria y Prevención Primordial definen su accionar tanto sobre el individuo como sobre la comunidad y son herramientas de la salud pública, en forma sinérgica y complementaria.

Desde la perspectiva de Concepto DOHAD y Curso de Vida, la prevención orienta hacia actividades de Prevención Primaria y/o Prevención Primordial.

1-PREVENCIÓN PRIMARIA: Es toda intervención destinada a evitar o prevenir la aparición de determinado trastorno o enfermedad en un individuo o en una comunidad.

Presupone el conocimiento de una enfermedad, sus causales y/o los elementos de riesgo para padecerla, lo que permite elaborar estrategias e intervenciones en el individuo o la comunidad que disminuyan los riesgos de contagio, o la exposición a los factores de riesgo, evitando que los expuestos se enfermen.

Actúa básicamente sobre la población de riesgo.

Los programas de vacunación de los países, las medidas higiénicas para el aislamiento de un caso o para el control de vectores, los avances en la prevención de las complicaciones de las ENT, constituyen algunos de los elementos de la prevención primaria.

"La Prevención primaria se dirige a limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y factores de riesgo; implica medidas de protección de la salud, en general a través de esfuerzos personales y comunitarios" (OPS. Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades, segunda edición-2011)

2- PREVENCIÓN PRIMORDIAL: Comprende a la intervención a individuos o comunidades, no portadores de factores de riesgo, para evitar los adquieran.

Presupone el estudio y conocimiento de los factores protectores o de riesgo que pueden influir en la salud o enfermedad de un individuo o comunidad (ej: fumar es nocivo para la salud)

Actúa sobre toda la población con una visión anticipatoria, buscando generar intervenciones dirigidas a:

• disminuir la prevalencia de los hábitos nocivos
• evitar la aparición de los factores de riesgo
• incrementar los hábitos y conductas saludables
• estimular los factores protectores de la salud actual o futura.

Su objetivo es mejorar la calidad de vida de individuos y comunidades, generando nuevos patrones sociales, económicos y culturales o modificando los existentes.

"La Prevención primordial se dirige a evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida sociales, económicos y culturales que contribuyen a elevar el riesgo de enfermar; éste es el nivel de prevención más recientemente reconocido y tiene gran relevancia en el campo de la salud poblacional." (OPS. Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades, segunda edición-2011)

Los resultados no son visibles en forma inmediata y su eficacia se mide en el tiempo, a veces en generaciones.

DOHAD y Accionar del equipo de salud

Es necesario ampliar la mirada del accionar médico - particularmente del equipo de salud materno infantojuvenil- hacia los antecedentes y el ambiente. Esto ayudará a entender los fundamentos profundos de la situación actual y decidir conductas con una visión amplia sobre la mejor solución que contemple su futuro y el de sus descendientes.

El concepto DOHaD y de Curso de Vida modifican el concepto de salud/enfermedad, planteando nuevos paradigmas y nuevas perspectivas de viejos temas, especialmente en salud maternoinfantojuvenil.

Muchas de las acciones propuestas como buenas prácticas médicas no son nuevas e incluso han sido los pilares de la atención pediátrica desde el reconocimiento de la especialidad (atención del recién nacido, promoción de la lactancia, nutrición adecuada, cuidado del desarrollo, etc.) pero adquieren una nueva perspectiva desde el concepto DOHaD, con una nueva responsabilidad en la salud de las futuras generaciones.

Principios generales:

1.- Intervenciones tempranas tienen mayor impacto

Considerando los conceptos de programación y plasticidad, la edad de exposición es determinante en las manifestaciones posteriores.

En el curso de la vida las intervenciones tempranas donde la plasticidad epigenética es mayor, pueden modificar en el largo plazo la evolución hacia una mayor salud o enfermedad de los individuos en la vida adulta. A medida que el individuo envejece, la efectividad de las acciones preventivas es menor.

Las acciones de prevención que apunten a la etapa preconcepcional y a los primeros 1000 días de vida resultarán de mayor impacto.

2.- Período de latencia

Desde el Concepto DOHAD las manifestaciones de salud o enfermedad en el curso de la vida de un individuo derivadas de una acción médica preventiva, no son inmediatas y muchas veces -por el tiempo necesario para que tengan efecto- tampoco "visibles" para quién genera la acción.

Existe un período de latencia no medible que puede abarcar muchos años, incluso manifestarse en generaciones futuras.

Este concepto enfatiza la importancia de los estudios de cohorte que permiten el seguimiento de una misma población a lo largo de generaciones.

También refuerza la perspectiva de una nueva dimensión temporal del accionar médico redimensionando el rol del equipo de salud, con resultados que probablemente se verán en las futuras generaciones.

3.- Riesgo acumulado - Oportunidades perdidas de accionar.

Los condicionantes de salud / enfermedad presentes desde la concepción pueden mantenerse latentes o se les pueden sumar en el curso de la vida del individuo nuevos elementos de protección / riesgo, aumentando o disminuyendo la carga de salud / enfermedad del individuo.

Es lo que se denomina riesgo acumulado para una misma enfermedad y justifica el accionar preventivo tan temprano como sea posible, dado que lo que no se haga en un momento de la vida del individuo se acumula como riesgo mayor para su futuro.

Es responsabilidad del accionar pediátrico y del equipo de salud maternoinfantojuvenil, evitar que esas sean oportunidades perdidas.

A modo de ejemplo en el siguiente gráfico se muestra el riesgo acumulado de Obesidad en el Curso de la vida, lo que puede ser extrapolado a cualquier ENT (ECV, Asma, Cáncer, HTA, etc.)

Prevención de Obesidad en el Curso de la VidaAdaptado de OMS- Geneve- 2002

Las nociones de "período de latencia" y de "riesgo acumulado" facilitan que la mayoría de las ENT no sean "visibles" en forma inmediata, lo que dificulta la percepción de riesgo por parte de la población e incluso por el equipo de salud que trabaja con niños y adolescentes.

Accionar pediátrico

Los pilares para una buena medicina preventiva son la práctica clínica y un esfuerzo intersectorial e interdisciplinario con políticas públicas adecuadas.

La práctica clínica será nuestra principal ayuda diagnóstica, dado que el laboratorio puede aportar pruebas limitadas (dosaje de algunos tóxicos o micronutrientes) y la detección genética o epigenética no es accesible por el momento.

La Historia Clínica es la herramienta fundamental en la detección de factores de riesgo para ENT.

La adecuada anamnesis debería orientarnos a conocer la historia personal, familiar, ambiental y social, brindando elementos para

• Buscar las raíces cuando estemos frente a niños con obesidad, asma, atopía, retraso en el desarrollo, trastorno por déficit de atención / hiperactividad, DBT, problemas de salud mental y del comportamiento, etc.

ü Detectar factores de riesgo para las ENT cualquiera sea la edad de consulta - particularmente en los primeros 1000 días de vida-, que nos permitan una consejería adecuada.

Del accionar en la consulta podrá depender generar acciones en los momentos de mayor plasticidad y evitar una mayor acumulación de riesgo al existente.

Los beneficios de dichos cuidados no serán visibles inmediatamente, pero para el niño serán de por vida e incluyen una mejor salud y una realización plena del individuo, de su entorno, con efecto en su descendencia.

Creemos en la necesidad de "incorporar en el primer nivel de atención el concepto del origen temprano de la salud y al enfermedad" porque "esto redefine y jerarquiza nuestro rol como integrantes del equipo de salud maternoinfantojuvenil". (9).

Las acciones prioritarias de los pediatras para evitar las ENT son:

• Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida y continuada hasta los dos años, así como la introducción de una alimentación complementaria oportuna y saludable
• Establecer estrategias para una adecuada atención de adolescentes, fomentando en mujeres y varones hábitos y conductas saludables. El cuidado integral del adolescente mejorará el ambiente concepcional de las futuras generaciones.
• Realizar el seguimiento del desarrollo de nuestros niños y la detección temprana de sus alteraciones.
• Promover una atención prenatal y perinatal adecuada, con regionalización de los recursos.
• Promover ambientes saludables: evitar las exposiciones tóxicas y garantizar una buena calidad de aire, agua y alimentos especialmente en la embarazada y el niño.

Además del esfuerzo individual, para el logro de estos objetivos son necesarios acuerdos y tareas intersectoriales e interdisciplinarias, en el marco de políticas públicas orientadas a la prevención de ENT, con objetivos y metas evaluables para el mediano y largo plazo.

Para la OMS "la prevención y el control de las Enfermedades no trasmisibles (ENT) requiere intervenciones dirigidas a las 4 principales enfermedades ( ECV, Obesidad, DBT e HTA) y sus factores de riesgo", priorizando las acciones de políticas públicas orientadas a Reducir el uso nocivo de alcohol, Reducir el consumo de tabaco, Promover la Actividad física y Promover una dieta saludable.

El documento "Compromiso Conjunto para la Prevención de Enfermedades no Trasmisibles" firmado por la SAP con OPS/OMS, UNICEF, Ministerio de Salud de la Nación y varias entidades científicas (9) los firmantes se comprometen a trabajar en la prevención de ENT estableciendo 12 objetivos y finalizan señalando que "Se acuerda que la mejor manera de avanzar en la prosecución de estos objetivos es actuar en forma interdisciplinaria e intersectorial, en lo cual (los firmantes) comprometen sus esfuerzos".

Los acuerdos intersectoriales e interdisciplinarios para la prevención de ENT adquieren verdadera fortaleza y trascendencia cuando se logran en el nivel local, donde cada realidad tendrá respuestas acordes, que podrán ser monitoreadas.

Conclusión

El Concepto DOHAD marca "un antes y un después" en los enfoques de la salud del individuo y de las comunidades. Las principales causas de muerte en la población es por ENT, que tienen su origen en etapas tempranas de la vida. Por lo tanto el pediatra tiene un rol indiscutible en la promoción de hábitos saludables, en fomentar la lactancia y promover una dieta adecuada y en evitar exposiciones tóxicas para prevenir las ENT. El campo de la investigación en Concepto DOAHAD ofrece aún mucho por hacer, tanto en investigación clínica como es estudios poblacionales de cohortes que aporten datos locales y regionales.

Descubrir que el ambiente puede modificar la expresión de los genes en períodos sensibles de la vida y condicionar la salud o enfermedad para toda la vida, nos presenta una nueva perspectiva en la comprensión de las enfermedades y nos sitúa en una posición privilegiada para fortalecer la prevención desde antes de la concepción

Las ENT constituyen una epidemia y un desafío a la salud pública y nuestra visión de la prevención debe ampliarse, considerando conductas anticipatorias de prevención (prevención primordial) y no sólo lo urgente.

Lograr una adolescencia sana, un embarazo y un parto saludables, una crianza afectuosa, lactancia materna seguida de una nutrición adecuada, protección de los tóxicos ambientales y preveir las experiencias infantiles adversas, estimular el juego y la actividad física, brindar oportunidades para el aprendizaje adecuado, son las bases para un desarrollo saludable y la mejor prevención para ENT.

Los beneficios de dichos cuidados no serán visibles inmediatamente, pero duran toda la vida e incluyen una mejor salud y una realización plena del individuo, de su entorno, con efecto en su descendencia.

Nuestra responsabilidad como pediatras, integrantes del equipo de salud maternoinfantojuvenil, no es sólo con la salud de nuestros pacientes, sino también con la de las futuras generaciones.

RECORDAR QUE: Del equipo de salud maternoinfantojuvenil depende

un buen o un mal comienzo en la vida y

la salud de las futuras generaciones...

Referencias:

• Mothers, Babies and Disease in Later Life - David Baker
• Parents' Adverse Childhood Experiences and Their Children's Behavioral Health Problems. Adam Schickedanz, Neal Halfon, Narayan Sastry, Paul J. Chung - Pediatrics Aug 2018, 142 (2) e20180023;
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LOS AUTORES

Dr. Jorge L. Cabana

Médico Pediatra. Especialista Consultor en Neonatología. Especialista Consultor en Clínica Pediátrica. Ex Presidente Sociedad Argentina de Pediatría

Dra. Stella Maris Gil

Médica Pediatra. Coordinadora Unidad Pediátrica Ambiental - Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Docente Adscripto de Pediatría - UBA. Ex Presidente Sociedad Argentina de Pediatría