Entrevista en el Adolescente. Por Dr. Pablo Gabriel Dei-Cas y Dra. Teresa D'Orsi

Sumario: Herramientas elementales desde la comunicación y la semiología, tendientes a una adecuada calidad en la atención de los, las y les adolescentes. Peculiaridades de la entrevista.

Juana y Benjamín de 12 y 14 años respectivamente concurren a la consulta.

Teniendo en cuenta que nos encontramos frente a dos adolescentes, qué debemos tener en cuenta como Pediatras para poder brindarles una atención de calidad?

• Qué es la adolescencia?
• Qué tipo de adolescente puede llegar a la consulta?
• Cuál debe ser nuestra actitud frente a ellos?
• Deben concurrir acompañados?
• Qué característica tiene la entrevista adolescente?
• Qué debe garantizarse?
• Cuánto debe durar la entrevista?
• Cómo debe iniciarse la entrevista?
• Cuál es la primera pregunta?
• Qué tipo de preguntas conviene utilizar?
• Qué ítems indagaría?
• Cómo continuaría luego de finalizadas las preguntas?
• Cómo cerraría la consulta? Qué tendría en cuenta en esta instancia?

La adolescencia, período que transita entre los 10 y 21 años de edad, constituye un proceso dinámico en la vida del ser humano, ya que ocurren rápidos cambios en los aspectos físico, psíquico, social y espiritual. Como refiere Dina Krauskopf, "es una etapa en sí misma".

El impacto que genera cada uno de ellos difiere de un sujeto a otro, por lo que debemos estar preparados para dar respuesta a diferentes formas de presentación de la problemática de este grupo etario.

Hay que tener en cuenta que los adolescentes pueden presentar distintos temperamentos, pudiendo arribar a la consulta con deseos de hablar, silenciosos, enojados y agresivos, o llorosos. Hay que tener en cuenta que, muchas veces, son traídos por un adulto que detecta un problema donde ellos no lo perciben.

Más allá de las características del adolescente, con el fin de brindarle una atención de calidad ,debemos mantener una identidad adulta, ser pacientes, demostrar interés y preocupación por la situación que motiva su visita, sin minimizar sus preocupaciones. Por otro lado, resulta imprescindible ser conscientes de usar con ellos un lenguaje simple, que sea comprensible, evitando tecnicismos. Al mismo tiempo es de relevancia que conozcamos su léxico, no para utilizarlo en la entrevista, sino para entenderlos mejor. No debe pasársenos por alto que no tenemos que ponernos a la altura del adolescente. Ese adolescente no necesita otro adolescente ó un amigo, va en busca de un adulto que lo escuche, que le dé apoyo y lo acompañe en la toma de decisiones. Subestimar este aspecto puede hacer peligrar el vínculo posterior. Al atenderlos hay que procurar hablar poco, no emitir juicios de valor, principalmente escuchar considerando que casi nunca van a buscar un consejo sino que concurren para que "les prestemos la oreja", y más aún, observar (expresión, movimientos, actitud, mirada, vínculo con quien lo acompaña o con nosotros).

Hay que considerar que puede consultar acompañado (familiares, amigos, pareja) o concurrir solo. El hecho de no brindarle la atención que demanda, en caso de llegar solo al consultorio constituye una ilegalidad, teniendo en cuenta su condición de sujeto de derecho al que debe garantizársele el acceso a la salud. Por lo tanto, es nuestra obligación brindarle la debida atención, independientemente de si se presenta solo o en compañía de terceros. La Convención de los Derechos del Niño establece en su artículo 12 que "Los Estados garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que los afecten, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de su edad y madurez". Tal como se expresara previamente, los niños y adolescentes son sujetos de derechos que van adquiriendo cada vez más capacidad para el ejercicio de los mismos, constituyéndose lo que se conoce como "autonomía progresiva". El desconocimiento o la omisión de estos conceptos van a llevarnos a cometer un acto ilegal, en caso de negarles a los adolescentes la atención que solicitan.

En función de esto último, la entrevista adolescente va a llevarse a cabo en una o dos etapas: una con el adolescente a solas, y otra con el adolescente y su familia, debiendo ser previamente informadas ambas partes acerca de la dinámica de la misma. Cabe jerarquizar lo trascendente de aclarar que, de tratarse de una consulta de primera vez, se hace primero la entrevista con el adolescente en presencia del adulto acompañante. Resulta importante remarcar el hecho de no menospreciar la participación de ese adulto, ya que nos permite recabar antecedentes familiares y del paciente desde el nacimiento que pueden resultar fundamentales, para luego, si el adolescente lo considera válido, tener la entrevista a solas.

Antes de iniciarse la entrevista debe aclararse tanto al adolescente como a la familia aspectos concernientes a la confidencialidad y al secreto médico, lo cual implica que lo que surja de ella no será revelado, quedando lo expresado entre el paciente y el profesional. Solo en situaciones de riesgo para el paciente se le pedirá su consentimiento para develarlo a quien él nos indique. Esto hará posible que el paciente se exprese más libremente y pueda exponer su problemática sin ocultamientos, y el adulto que lo trae a la consulta deposite su confianza en el profesional.

La ley 26529 reconoce como esencial el derecho a la intimidad y a la confidencialidad. El Código Penal criminaliza revelar el secreto profesional si se hace sin justa causa. Sin embargo, por otro lado, debe informárseles además que existen excepciones que nos permiten romper el secreto médico, las cuales incluyen la presencia de situaciones de riesgo inminente para la vida del adolescente o de terceros, o en caso de solicitud de la historia clínica por medio de una orden judicial. La ley 17132 establece que la información podrá brindarse solamente para evitar un mal mayor. En caso de detectarse algún evento de riesgo debe consensuarse con el adolescente a qué adulto responsable de su confianza comunicar la problemática y acordar la forma de llevarlo a cabo. Se debe aguardar el consentimiento del paciente para dar la información, salvo que la situación apremie.

A diferencia de lo que puede ocurrir con pacientes de menor edad, se requiere más tiempo para entrevistar al adolescente. Son necesarios entre 30 y 45 minutos, sin olvidar de adaptar las preguntas a la edad cronológica, a la etapa evolutiva y al desarrollo emocional y cognoscitivo del sujeto que consulta.

En primer término, antes de dar comienzo a la entrevista, debemos presentarnos cordialmente. Acto seguido vamos a preguntarle al adolescente cómo quiere ser llamado (importante desde el género) y su edad y, en caso de haber asistido acompañado por miembros de la familia, indagar acerca del rol que cumple cada uno de ellos.

Una vez recabados estos datos se interrogará acerca del motivo de consulta, el cual puede ser una situación patológica o un control de salud en el que quizás solicite únicamente la confirmación de la normalidad de los cambios corporales adquiridos. En caso de concurrir el adolescente en compañía, debemos tener en cuenta que el motivo de consulta puede diferir. Es nuestro deber, en este caso, escuchar a todas las voces intervinientes sin "perder de vista" al adolescente. Por otro lado, además, debemos saber que detrás de un motivo de consulta manifiesto puede haber uno o más ocultos. Poderlo entrever, es nuestro mayor desafío.

Más allá de tratarse o no de la primera pregunta, resulta provechoso que las preguntas que le formulemos sean abiertas, que le permitan explayarse en el tema que le preocupa. En ocasiones resulta de utilidad utilizar las respuestas "en espejo" (repetir su respuesta), ya que producto de ellas probablemente el adolescente continúe explicando. Conviene, además, durante el transcurso de la entrevista, aclarar cuestiones complejas, resumir para desechar lo accesorio, y procurar dejar para lo último los temas espinosos.

Aparte del motivo de consulta, recabaremos información a través de diferentes preguntas que se harán al paciente y a sus padres (si concurre acompañado) que abarcan una serie de temas importantes que seguidamente se detallan:

- Desarrollo físico y cambios corporales:

a) Preguntar al adolescente: Si tiene alguna duda respecto a su crecimiento y desarrollo sexual. Qué opina de su cuerpo.

b) Preguntar a los padres: Si algo les preocupa en relación al tema en cuestión.

- Nutrición y hábitos alimentarios:

a) Preguntar al adolescente: Qué come. Si consume comida "chatarra". Cuántas comidas hace, con quién y dónde come. Si come solo cuando tiene hambre o si lo hace por ansiedad.

b) Preguntar a los padres: Si están conformes con la alimentación de su hijo.

- Hábitos evacuatorios: Indagar acerca de las características de la diuresis y la catarsis.

- Sueño: Interrogar si duerme bien o le resulta difícil conciliar el sueño, y qué hace para salvar esta situación. Si se despierta por la noche. Si presenta pesadillas. Cuántas horas duerme. A qué hora se acuesta y a qué hora se despierta. Con quién y dónde duerme.

- Conductas y desarrollo socioemocional: a) Autoestima: Preguntar si está conforme con su forma de ser, con su apariencia. Indagar acerca de su estado anímico, si en algún momento intentó suicidarse, si piensa en morirse. b) Capacidad de expresar los sentimientos y buscar la ayuda de un adulto en caso de resultar necesario: Con quién charla de sus problemas. Cómo define su carácter. c) Autonomía: Si viaja solo. Si se compra solo lo que necesita. Si dispone de dinero y quién se lo otorga. d) Recursos personales y presión del grupo de pares: Si tiene amigos. Qué actividades hacen para divertirse. Si se siente a gusto o presionado por ellos.

- Recreación: Con qué se entretiene. Cuántas horas pasa frente a la TV o los videojuegos. Si usa dispositivos móviles y durante cuánto tiempo. Si utiliza las redes sociales y si alguna vez vivió algún momento desagradable o de violencia al momento de usarlas. Si tiene algún hobby. Si le agrada la lectura y qué tipo de obras literarias prefiere. Si practica deportes, cuáles, y si toma las medidas correspondientes para prevenir la aparición de lesiones. Qué música escucha, y si va a bailar qué lugares frecuenta, ya que nos puede dar una idea de consumos.

- Escolaridad y trabajo: Interrogar si estudia. Qué grado o año cursa. Cómo es su rendimiento escolar. Si presenta dificultades en el aprendizaje y, de ser así, en qué materias. Si repitió algún grado, cuál fue y porqué, si en algún momento ha habido deserción escolar y su causa. Si cursa estudios terciarios o universitarios qué carrera eligió, qué año transita, si está conforme con la misma y si su rendimiento es satisfactorio. Si tiene algún estudio no formal o actividad grupal y cuál. Si trabaja. En qué. Desde cuándo. Cuánto tiempo por semana. Por qué motivo. Si fue obligado a hacerlo.

- Consumo: Tabaco, alcohol y drogas: Debe ser interrogado con el paciente a solas y cuando la situación lo permita: Si fuma. Qué fuma. Desde cuándo. Si en alguna oportunidad lo hizo con cigarrillos electrónicos. Si lo hace solo o acompañado. Cuántas veces por semana. Si se lo comentó a sus padres o a algún adulto de confianza. Idem para alcohol y drogas.

- Salud sexual y reproductiva: Evaluar el momento oportuno para indagarlo, considerando las características personales de cada paciente. Muchas veces no resulta prudente llevarlo a cabo en la primera entrevista. Tiene que ser efectuado con el paciente a solas: Preguntar a mujeres y varones: Si conoce nombre y función de sus genitales. Si se masturba. Si le gusta algún chico o chica. Si tiene pareja (sin dar por sobreentendido el uso de la palabra novio en caso de tratarse de una chica y novia de tratarse de un varón, ya que la pareja puede ser hetero, homo ó bisexual). Si ha iniciado relaciones sexuales, a qué edad. Si participó siempre la misma pareja o fueron múltiples. Si fue obligado a hacerlo. Si resultó placentero. Si utilizó preservativo para evitar ITS y embarazo y en qué medida (nunca, ocasionalmente, siempre) Si le explicaron la forma correcta de colocación. Si no usó o de haberse hecho de manera discontinuada, porqué. Si conoce las ITS. Si en algún momento contrajo alguna. Si ha tenido hijos o algún aborto. Si en alguna oportunidad sufrió alguna forma de abuso y, en caso afirmativo, cuál. Si es mujer: Edad de la menarca. Cuándo fue la última menstruación. Si los ciclos son regulares y su duración. Si tiene o ha presentado flujo, sus características. Si ha tenido embarazos, si sospecha que puede estar embarazada actualmente o abortos. Si en alguna ocasión concurrió a control ginecológico. Si conoce los métodos anticonceptivos. Si utilizó alguno o desea hacerlo desde el momento actual. Cuál usó, y quién se lo indicó. Si alguna vez usó la pastilla del día después, aprovechando el momento para informar acerca de su uso y para qué sirve. En caso de ser varón: Si ya tuvo su primera polución. Explicar de qué se trata. Interrogar cuánto tiempo hace que ocurrió para conocer comienzo de su desarrollo. Si presentó descargas nocturnas de semen. Si constató secreción peneana y sus características. A los padres: Si conversaron de estos temas con sus hijos. Si necesitan información o ayuda para efectuarlo.

- Situación y dinámica familiar: Dónde y con quién vive. Quién trabaja en la casa y qué actividad desarrolla. Qué tipo de relación tiene con sus padres, hermanos u otros convivientes.

- Vivienda: Si dispone de servicios sanitarios, agua potable, luz eléctrica y heladera para conservación de los alimentos. Número de habitaciones. Si dispone de algún espacio donde pueda estar a solas, de ser necesario.

- Violencia familiar : en los vínculos con sus parejas, amigos o compañeros de clase. Qué tipo de violencia: verbal, física, ambas.

Una vez finalizada la entrevista, se llevará a cabo un examen físico completo explicando al adolescente los procedimientos a efectuar, el cual se realizará cada 6 meses hasta un año después de haberse producido el pico de empuje puberal, para pasar luego a un control anual. En el mismo se deberá incluir la evaluación de la maduración física a través de la visualización de los estadíos de Tanner, siendo fundamental evaluar genitales femeninos, y masculinos con orquidómetro, explicando porqué es importante evaluarlos a esta edad y darle la oportunidad de elegir el momento en que lo haremos. No debemos desaprovechar la oportunidad de brindarles la posibilidad del auto cuidado y la auto inspección a las chicas de sus mamas, y a los chicos de sus testículos y pene. Recordar no omitir los exámenes bucodental, oftalmológico y auditivo. Se llevarán a cabo, además las mediciones antropométricas, el cálculo del índice de masa corporal, el registro de la presión arterial y la correspondiente percentilación de los mismos, como así también el control del esquema de vacunación, jerarquizando lo importante de indicar a todos la vacuna contra el HPV, aunque hayan superado la edad para su aplicación. Se solicitarán exámenes complementarios: laboratorio completo incluyendo perfil tiroideo, colesterolemia, hepatograma completo, Rx de tórax, Rx de columna (en caso de considerarse necesario); e interconsultas en caso de haberse detectado algún evento anómalo o de haber surgido algún antecedente personal o familiar de riesgo. Cabe destacar que se derivará al paciente al odontólogo una vez al año, al oftalmólogo en algún momento de la adolescencia, y al ginecólogo en las adolescentes que ya iniciaron su actividad sexual, luego de 18 meses a 2 años de su primera relación sexual o en caso de presentar patología que no se pueda resolver desde la clínica.

Una vez culminada su revisación clínica procederemos a indicarle los pasos a seguir en caso de haberse encontrado alguna patología ó situación preocupante, lo cual deberá efectuarse en forma oral y escrita, sin olvidar de hacerlo con letra clara, confirmando posteriormente su comprensión. Más allá de esto, tenemos que indagar acerca de dudas (lo cual se realizará en varias oportunidades por temor a que las mismas no se expresen en una primera instancia por vergüenza o pudor), haciéndolo extensivo no solo al paciente sino también a sus padres, si asistió a la consulta acompañado. No debemos perder la oportunidad en el cierre de la entrevista de destacar sus cualidades positivas, desalentando las conductas inadecuadas, jerarquizando sobremanera la importancia de la Prevención y Promoción de la Salud. Es nuestro compromiso la búsqueda de estrategias anticipatorias para tratar de evitar al máximo posible la aparición de situaciones indeseables para el adolescente y su entorno; y un desafío la habilidad para no agotar la totalidad de los temas en una consulta, dejando algo pendiente para una próxima visita.

Bibliografía:

• Guía de recomendaciones para la Atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad. Los derechos en juego en la consulta con adolescentes, pág.20. La consulta con adolescentes, pág.34. Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia. Ministerio de Salud de la Nación. Comité de Estudios Permanentes de Adolescencia Sociedad Argentina de Pediatría. Noviembre y diciembre de 2010.
• Manual para la Supervisión de la Salud de niños, niñas y adolescentes. Adolescentes, pág. 237.Comité Nacional de Pediatría General Ambulatoria. Sociedad Argentina de Pediatría. FUNDASAP Ediciones, año 2010.
• La entrevista con adolescentes. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité de Estudios Permanentes del Adolescente. Encuentro Moreno. Mayo de 2009.
• Casa Rivero J, Iglesias Diz J. La entrevista al adolescente. ADOLESCERE. Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Volumen III. Mayo 2015. N°2.
• Hidalgo Vicario M, Castellano Barca G. Entrevista con adolescentes. ¿Cómo afrontar con seguridad la entrevista clínica con adolescentes? En AEPap ed. Curso de actualización Pediatría 2003. 1ra. Ed. Madrid Exlibris Ediciones 2003; p 261-267.
• López Navarrete G, Perea Martínez A, Padrón Martínez M et al. Entrevista con el adolescente. Acta Pediat Mex 2014; 35: 229-237.

Atención Integral de Adolescentes. Comentario Final.

Si partimos de la premisa que la SALUD ES UN DERECHO HUMANO. Para todos los que estamos en el trabajo cotidiano con y para los adolescentes sabemos que en la práctica existen barreras de acceso de adolescentes al sistema de salud. Esas "barreras "se fundamentan, entre otras, en el desconocimiento, por parte de los equipos, de los marcos jurídicos y legales que garantizan este derecho al acceso. ¿Pueden ir les adolescentes soles a la consulta? ¿Puedo tener un problema legal por atenderle sin sus padres o madres? ¿Para recibir métodos anticonceptivos, hay una edad establecida? ¿Qué debo denunciar en forma obligatoria? Estas preguntas, surgen en la consulta diaria forjando temores que hacen que nuestros adolescentes sean eyectados de los servicios de salud.

Tenemos un frondoso Marco Jurídico que nos respalda para garantizar el Ejercicio de los derechos a las Salud de nuestra población adolescente. Por eso me pareció oportuno llevar algunas reflexiones sobre estas leyes de manera que pueda impactar en una mejor atención de N,N y Adolecentes.

A partir de "La Convención de los Derechos del Niño "año 1994 hay un cambio absoluto en tanto se reconocen a N.N Adolescentes como SUJETOS DE DERECHO. El Art. 12 y 13 de esta Convención prioriza el INTERES SUPERIOR DEL NIÑO, es decir que, mediante una buena información pueda ejercer su derecho acorde a la Autonomía Progresiva (que no tiene que ver con la edad cronológica).Esa Autonomía Progresiva es el reconocimiento jurídico a la capacidad progresiva de discernimiento y el respeto a esta autonomía impone la obligación de atender las consultas de menores de 18 años, con o sin acompañantes.

INTERÉS SUPERIOR DEL NIÑO: así como lo define el art. 3 de la Ley Nacional de Protección Integral de los NNyA (Ley N° 26.061),es un conjunto de acciones enfocadas en garantizar el desarrollo integral y una vida digna.

Tenemos la Ley de Atención Integral de les Adolescentes, (Ley N° 26061) que enmarca la atención interdisciplinaria e intersectorial (con familia, escuela etc) promoviendo todos las acciones de prevención, promoción de la salud con toda la información precisa.

La Ley N° 26.529 de Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, en su art. 2 inc. a, reconoce que :TODO/A NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE QUE SE PRESENTE AL SERVICIO DE SALUD SIN ACOMPAÑAMIENTO DEBE SER ATENDIDO/A .

Derecho a la privacidad y a la protección de la información no es más que el secreto médico y la confidencialidad. Significa que : les profesionales de la salud tienen el deber ético y jurídico de guardar el "secreto profesional".

DERECHO A LA IDENTIDAD DE GÉNERO La Ley 26.743 de Identidad de Género (LIG), reglamentado por el Art.11 de la misma ley reconoce el derecho a la reasignación de su identidad legal (nombre y sexo) a partir de cómo se auto perciba y acceder a tratamientos hormonales y cirugías que quisieran llevar a cabo para la modificación corporal. (Los remito a informarse acerca de Salud y adolescencias LGBTI. Herramientas de abordaje integral para equipos de salud. https://bit.ly/2HV2ONP)

El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, Ley 25.673 tiene como objetivos, entre otros, promover la salud sexual de les adolescentes y garantizar el acceso a información, orientación, métodos ACO, prueba del VIH así como aborto seguro sin autorización de un adulto. Las consultas de NNyA por métodos anticonceptivos, anticonceptivos de emergencia y/o preservativos son prestaciones de emergencia. Que cualquier integrante del equipo de salud puede proporcionar. Su entrega es en la demanda y no debe necesitar turnos previos, horarios de atención limitados, ni exámenes complementarios. También debe informarse y facilitarse métodos anticonceptivos de larga duración (DIU e implante subdérmico). En cuanto a Anticoncepción de Emergencia No existe ningún impedimento legal ni científico para impedir o retrasar el acceso inmediato a ella.

INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO (ILE) En Argentina, el aborto tiene causales establecidas en el art. 86 del Código Penal de la Nación: "riesgo para la salud o vida de la persona gestante o violación. A través del fallo "F., A.L. (2012)",

• No se requiere solicitar interconsultas.

• No corresponde pedir denuncia ni prueba de la violación.

• La práctica debe realizarse de forma rápida, accesible y segura

Todas las niñas y personas (con capacidad de gestar) menores de 13 años embarazadas podrán solicitar la interrupción legal de su embarazo ya que el derecho penal indica que ese embarazo es producto de una violación. En casos de mayores de 13 años, hará una declaración jurada donde afirme que ese embarazo es el producto de una violación. En los casos de Interrupción Legal del Embarazo (ILE) por peligro para la salud integral de NNyA se deberá consignar en la historia clínica el riesgo que implica, sea físico o psico -social, y cualquier profesional de la salud puede certificar la causal, (pediatra, ginecólogo, psicólogo, trabajador social).En el caso de haber conflicto entre su decisión y la opinión de un progenitor o adulto responsable se ejerce el derecho del Interés Superior del niño.

LA PARENTALIDAD ADOLESCENTE El Código Civil y Comercial (art. 644) dice que:" los progenitores adolescentes, estén o no casados, ejercen la responsabilidad parental de sus hijos/as". No es necesario que un adulto autorice el alta después de una internación o nacimiento de un niño/a hijo/a de padres/madres adolescentes. Importante, a la hora de un alta en nuestros servicios de pediatría, donde cada vez más, son padres adolescentes.

Espero que el traer a la memoria y a la reflexión este Marco Legal en la Atención Integral del N.N y Adolescente sea de utilidad en la práctica diaria. El objetivo es dar luz y seguridad a nuestro actuar en cada consulta. Y sentirnos con la satisfacción de garantizar los Derechos de nuestros Niños, Niñas y Adolescentes, que en muchos aspectos y aún hoy, están Vulnerados.

COMENTARIO DE:

Dra. Teresa D'Orsi (Pediatra-Hebiatra) MN52946

Ex. Jefa y Fundadora de la Unidad de Adolescencia (HIGA Pte.Perón)

Miembro del Comité de Adolescencia de Sociedad Arg. De Pediatría CEPA-SAP.