Fiebre sin foco en el niñe de 3 a 36 meses. Por Carla Carmona, Julia Castello, Carolina García, Lorena Giannasio, Anabella Lamberto, Andrea Rodríguez y Fausto Ferolla

24.11.2020

Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado "Evita Pueblo" de Berazategui. 

Autores: Carmona Carla, Castello Julia, Garcia Carolina, Giannasio Lorena, Lamberto Anabella, Rodríguez Andrea. 

Coautor - Revisor: Dr. Fausto Martín Ferolla


Situación Clínica: 

Motivo de consulta: fiebre. Enfermedad actual: Tupac, varón de 20 meses de edad, es traído a la consulta por fiebre de 48 horas de evolución, asociada a decaimiento y rechazo parcial a la alimentación. Sus padres refieren que presentó catarro de vía aérea superior la semana previa. Antecedentes perinatológicos: nacido a término, parto vaginal, con peso adecuado, embarazo controlado, serologías negativas en los 3 trimestres. Familia continente y con acceso a centro de salud cercano. Actualmente el niño presenta vacunas al día, pesa 12,5 kg (percentilo 75). Sin antecedentes patológicos de relevancia. Examen físico: Buen estado general, febril. Vigil y reactivo, sin signos de foco motor o meníngeo. Raimondi 11/11. Rosado, normohidratado. Buena entrada de aire bilateral y buena mecánica respiratoria. Ambos ruidos cardiacos presentes en 4 focos, normofonéticos. Relleno capilar menor a 3 segundos. Abdomen, blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias palpables. No se constatan adenopatías. Resto del examen físico sin particularidades. Ritmo catártico habitual, sin diarrea. Diuresis positiva. Signos vitales: frecuencia cardíaca 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 32 respiraciones por minuto, temperatura 38 ºC. ¿Cuál es la conducta inicial más adecuada? ¿Son necesarios estudios complementarios? El paciente presenta fiebre sin foco evidente de infección. Debido a que la infección urinaria es la infección bacteriana grave o potencialmente grave más probable en estos casos, se le solicitó un análisis de orina y urocultivo. Se le explicó a los padres cómo tomar la muestra al acecho (sin bolsa colectora debido a que puede contaminarse), con adecuada higiene previa y en cantidad suficiente (al menos 10 ml). Resultado del análisis de orina: ● Escasas células epiteliales, 12 leucocitos por campo. Cilindros hialinos aislados. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? Indicaciones. Por observarse leucocituria, con diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario, se le indica cefalexina 100 mg/kg/día por vía oral y antitérmico (paracetamol 10 mg/kg/dosis) en el caso de que esté molesto por la fiebre. Se cita para control clínico en 24 horas. Se revalorará la conducta de acuerdo a evolución clínica, resultado del cultivo y eventual antibiograma. Se dan pautas de alarma y se recomienda consultar precozmente ante cambios en el estado general. Comentarios: Un comité de expertos de la Unión Internacional de Ciencias Fisiológicas definió a la fiebre como un estado de elevación de la temperatura corporal que generalmente es parte de una respuesta defensiva frente a la invasión de microorganismos o sustancias reconocidas como patógenas. La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría y uno de los signos clínicos más comunes de observar en este grupo etario. En aproximadamente 20% de los casos, no se encontrará causa evidente al inicio del cuadro. Se define como fiebre sin foco (FSF) a la enfermedad febril aguda sin causa evidente después de una adecuada anamnesis y un examen clínico minucioso. Si bien la mayoría de las veces se debe a una enfermedad viral autolimitada que no requiere tratamiento específico, también puede estar ocasionada por una infección bacteriana grave (IBG): infección urinaria, bacteriemia oculta, neumonía, meningitis, enteritis, artritis, osteomielitis, entre otras. Es importante definir qué pacientes con FSF tienen bajo riesgo de IBG, para evitar los inconvenientes relacionados a estudios, tratamientos e internaciones innecesarias (infecciones asociadas al cuidado de la salud, resistencia a antibióticos y factores socioeconómicos y psicológicos). A menor edad, mayor probabilidad de IBG. Dado que las manifestaciones clínicas, la prevalencia de IBG y los microorganismos involucrados varían con la edad, las pautas de atención inicial de los niños con FSF de 3 a 36 meses son diferentes a las de aquellos más pequeños. Un niño de 3 meses o más con FSF en buen estado general difícilmente presente enfermedad grave. A esta edad, en la mayoría de los pacientes, serán suficientes una adecuada anamnesis, un detallado examen físico y un monitoreo clínico estricto, sin la necesidad de exámenes complementarios. Con el desarrollo de nuevas vacunas y su aplicación masiva, se documentan cada vez menos casos de IBG. Antes de la vacunación universal contra Haemophilus influenzae b, el riesgo de bacteriemia oculta oscilaba entre 2,8% y 11,6%. Luego de ésta, disminuyó a 0,9%-3%. En lugares con adecuadas coberturas, (incluyendo la vacuna contra Streptococcus pneumoniae), que alcanzaron tasas de bacteriemia oculta menores a 0,5%, se plantea actualmente la no realización de estudios sanguíneos en la evaluación de niños de esta edad con FSF. Aproximadamente 0,02% de los pacientes de 3 a 36 meses con FSF >39°C tiene bacteriemia oculta por Neisseria meningitidis. La presencia de petequias o lesiones purpúricas fuera del área de Valsalva constituyen un signo de alerta. La infección urinaria ha pasado a ser la enfermedad febril bacteriana potencialmente grave más frecuente. Está presente en hasta el 9% de los casos. Su prevalencia varía según la edad y el sexo, y es más probable a mayor tiempo de evolución del cuadro sin encontrarse foco y con niveles de temperatura superiores a 39°C. En la atención de estos pacientes, el objetivo es identificar precozmente, considerando los antecedentes, las características de la enfermedad actual, el examen clínico y, en ciertos casos, los resultados de estudios, a aquel que posea mayor riesgo de IBG. Para la toma de decisiones, será fundamental verificar el estado de vacunación. Hay consenso en la bibliografía en dar importancia al interrogatorio y al examen físico para detectar factores de riesgo y diagnosticar las diferentes enfermedades focales. A niveles más altos de temperatura, mayor es la posibilidad de IBG. La mayoría de las investigaciones, realizadas antes de la incorporación de las vacunas conjugadas, coinciden en valorar niveles ≥39°C. El valor de constatar la sonrisa social es relativo: un bebé que le sonríe a su pediatra difícilmente tiene algo serio, pero a veces ésto no se cumple. Plantea discusión la necesidad de realizar de un segundo examen luego de dar un antipirético u ofrecer el pecho o mamadera, siendo la persistencia de irritabilidad un signo de alarma. La observación y el seguimiento clínico son imprescindibles. Con el propósito de objetivar este análisis, se han desarrollado escalas de observación clínica. La de la Universidad de Yale (Yale Observation Scale - YOS-) es la utilizada para los niños de entre 3 y 36 meses de edad. La misma consta de tres parámetros de observación simple y tres de interacción. A cada uno de los 6 parámetros se le adjudica el puntaje que encabeza las columnas y se suman para obtener el valor final (ver tabla). Tabla 1. Escala de observación de Yale. PUNTAJE PARAMETROS 1. 3. 5. 1. Calidad del llanto. Fuerte con tono normal o contento. No llora Sollozo o llanto apagado. Llanto débil o quejido de tono agudo. 2. Reacción al estímulo de los padres. Llanto breve o permanece alegre. Llora a ratos, se adormece y luego cuesta despertarlo. Sigue llorando o la respuesta es de difícil obtención. 3. Variación del estado. Si está despierto sigue despierto. Si está dormido, se despierta fácilmente. De a ratos se adormece y luego cuesta despertarlo. Tendencia al sueño. Si está dormido es casi imposible despertarlo. 4. Color. Rosado. Extremidades pálidas o acrocianosis. Pálido cianótico o moteado térreo. 5. Hidratación. Piel normal. Ojos normales. Mucosas húmedas. Piel normal. Ojos normales. Mucosas ligeramente secas. Piel pastosa. Ojos hundidos. Mucosas secas. 6. Reactividad social al hablarle o sonreírle. Sonríe o se muestra alegre. Sonrisa leve alerta breve. No sonríe. Facies ansiosa, embotada, poca expresividad, o no Con el resultado de la suma de los puntajes puede determinarse la probabilidad de que el paciente presente una IBG. Hasta 10 puntos el riesgo es menor al 3%, entre 11 y 15 puntos asciende a 28% y con 16 puntos o más, es mayor al 92%. Anamnesis - Historia Clínica: Se deben recabar los siguientes datos: ● Edad. ● Antecedentes personales y familiares: prematurez, enfermedades crónicas, infecciones previas, internaciones, uso previo de antibióticos y/o corticoides, inmunodeficiencia conocida o sospechada. ● Características y tiempo de evolución de la enfermedad actual. ● Temperatura: detallar el nivel de temperatura alcanzado, el tiempo de evolución y la frecuencia de los registros diarios de fiebre. ● Estado general: nivel de actividad y conciencia, características del llanto, posibilidad de ser consolado, actitud y tolerancia a la alimentación. ● Signos y síntomas asociados. ● Características de la diuresis y catarsis. ● Desencadenantes epidemiológicos, vacunaciones previas. Concurrencia a jardín maternal. ● Estado de vacunación. ● Nivel socioeconómico. Accesibilidad al centro de salud Examen físico: ● Inspección y escala de observación de Yale ● Exploración (en busca de foco y/o signos de gravedad): o Piel (color, exantemas, petequias, abscesos, celulitis). o Pulsos. Perfusión. o Auscultación cardíaca y pulmonar. Valoración de la frecuencia cardíaca y respiratoria. o Adenopatías. o Palpación abdominal y de genitales. o Movilidad de las extremidades. o Signos meníngeos. Fontanela. Examen neurológico completo. o Otoscopía. Observación de las fauces - boca. Luego de evaluar todos los ítems mencionados, se puede definir al paciente con bajo riesgo de IBG a aquel que: ● No posea antecedentes patológicos significativos ni compromiso inmunológico. ● Se encuentre en buen estado general, con una YOS <10. ● Esté adecuadamente vacunado. ● Tenga registros febriles <39°C y < 24-48 horas de evolución. No se justifica la realización de estudios complementarios en niños con fiebre sin foco de entre 3 a 36 meses de edad que cumplan con estas características. Debido a su frecuencia, la primera IBG a descartar es la infección del tracto urinario, por lo que se recomienda realizar un análisis de orina completo y urocultivo en caso de fiebre sin foco de más de 24-48 horas de evolución, fiebre elevada (≥ 39 °C) o antecedentes de infección urinaria. Si el análisis de orina es normal, se debe considerar realizar un hemograma y medir los niveles sanguíneos de proteína C reactiva o procalcitonina (especialmente en los menores de 6 meses o no adecuadamente vacunados). Los parámetros de laboratorio tradicionalmente utilizados como predictores para determinar alto riesgo de IBG son: ● recuento de leucocitos <5.000 o ≥15.000/mm3 , ● recuento de polimorfonucleares totales ≥10.000/mm3 , ● recuento absoluto de cayados ≥1.500/mm3 , ● relación entre el recuento de cayados y el de los polimorfonucleares totales ≥0,2, ● presencia de vacuolas y/o granulaciones tóxicas en los polimorfonucleares. Éstos fueron descriptos para predecir IBG en investigaciones realizadas antes de la incorporación de las vacunas contra Haemophilus influenzae b y Streptococcus pneumoniae. Su sensibilidad y especificidad son menores en niños con infección invasiva por otras bacterias como Neisseria meningitidis, bacilos Gram negativos o Staphylococcus aureus. La proteína C reactiva y la procalcitonina son los reactantes de fase aguda más considerados en trabajos recientes, aunque valores normales de éstos no descartan IBG. La proteína C reactiva comienza a elevarse pasadas las 12 horas del inicio de la enfermedad, con valores altos en casos de IBG. Niveles ≥20 mg/L se asocian a mayor riesgo. La procalcitonina asciende más velozmente que la proteína C reactiva, con pico a las 6-8 horas, alcanzado una meseta a las 12 horas y descendiendo a las 48-72 horas del inicio del tratamiento adecuado y/o de la mejoría clínica. Valores menores a 0,05 ng/ml se relacionan con bajo riesgo de IBG, valores mayores a 2 ng/ml con sepsis. A los pacientes con FSF de entre 3 a 36 meses que presenten resultados de laboratorio de alto riesgo se les deben realizar dos hemocultivos, aunque no necesariamente requieren ser internados si se encuentran en buen estado general. Niveles de leucocitos ≥20.000/mm3 se vinculan con una mayor probabilidad de neumonía oculta, por lo que la solicitud de radiografía de tórax debe reservarse sólo para estos casos. ¿Cuándo indicar tratamiento antibiótico empírico? ¿A quiénes internar? El paciente que se encuentra en mal estado general (YOS ≥10) tiene que ser hospitalizado, se le deben tomar 2 hemocultivos, urocultivo y realizar punción lumbar (ver figura). Estos estudios no deben demorar el inicio del tratamiento con 80-100 mg/kg/día de ceftriaxona, cuya indicación se reevaluará según la evolución clínica y el resultado de los cultivos. Los pacientes con FSF de menos de 24 horas de evolución y buen estado general pueden ser observados ambulatoriamente, siempre y cuando sus padres comprendan las pautas de alarma y su seguimiento esté asegurado, sin solicitar estudios complementarios ni iniciar tratamiento antibiótico empírico. Como mencionamos previamente, en caso de FSF que persiste por más de 24-48 horas, es recomendable realizar un análisis de orina y urocultivo. Con sedimento urinario patológico y de acuerdo con el estado clínico, puede iniciarse tratamiento por vía oral (100 mg/kg/día de cefalexina) en forma ambulatoria, que se adecuará o suspenderá según el resultado del urocultivo. Si el sedimento urinario es normal, la realización del hemograma y medición de los niveles de proteína C reactiva o procalcitonina deben ser considerados, especialmente en aquellos menores de 6 meses, con fiebre alta (≥39 °C) y/o vacunación incompleta para Haemophilus influenzae b y/o neumococo (recordar que es fundamental el refuerzo posterior al año de las vacunas frente a estos patógenos). Si los resultados son de bajo riesgo, el paciente será controlado ambulatoriamente, sin indicación de antibióticos. Si algún parámetro de laboratorio define alto riesgo de IBG, se tomarán 2 hemocultivos (además del urocultivo) y se solicitará radiografía de tórax cuando el recuento de leucocitos sea ≥20.000/mm3 . En niños de esta edad que se encuentren en buen estado general pero con parámetros de laboratorio de riesgo, varias publicaciones avalan el abordaje ambulatorio, incluso sin antibióticos, siempre y cuando sean posibles controles periódicos minuciosos que incluyan la lectura de los cultivos realizados. El tratamiento empírico con ceftriaxona 50 mg/kg/día es una conducta a considerar en pacientes en buen estado general definidos como de alto riesgo, especialmente en los menores de 6 meses, aquellos con temperatura elevada (≥39 °C) y ante la falta de cobertura adecuada frente a Haemophilus influenzae b y/o neumococo. Éste debe suspenderse a las 48 horas con lectura negativa de los cultivos o readecuarse de acuerdo a la evolución clínica, a la positividad de los cultivos y el resultado del antibiograma y/o ante la presencia de infección focal. No es necesario realizar estudios complementarios adicionales ni iniciar antibioticoterapia en aquellos pacientes en buen estado general que requieran internación por causa social (imposibilidad de ser llevados a los controles, difícil acceso a la atención rápida en caso de desmejoría, padres que no comprenden las pautas de alarma, etc.). Figura 1. Atención del paciente con fiebre sin foco en mal estado general. Conclusiones. Cuando el pediatra atiende a un paciente febril, lo prioritario es determinar cuál es el motivo de la fiebre, sabiendo que la amplia mayoría tendrá un proceso viral autolimitado sin complicaciones. Un niño que luce bien difícilmente cursa una enfermedad seria, solamente necesitará un pediatra con compromiso para su seguimiento y la detección de posibles desvíos en su evolución. Identificar precozmente a aquellos pacientes con mayor riesgo de IBG es el desafío. La posibilidad de una infección urinaria es lo primero a estudiar en el caso de que la fiebre persista sin encontrarse foco. Es importante recordar que no hay parámetros clínicos ni estudios de laboratorio que, aislados o combinados, permitan confirmar o descartar con certeza la existencia de IBG en niños con FSF,


SOBRE EL COAUTOR-REVISOR

Dr. Fausto Martín Ferolla. Especialista Universitario en Pediatría e Infectología Pediátrica. Médico del Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", Ciudad de Buenos Aires. Miembro del Grupo de Trabajo "El Niño Febril", Región Metropolitana, Sociedad Argentina de Pediatría.  

© 2020 Portal de Salud del niño, niña y adolescente. Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
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