Fiebre sin foco en el niñe de 3 a 36 meses. Por Carla Carmona, Julia Castello, Carolina García, Lorena Giannasio, Anabella Lamberto, Andrea Rodríguez y Fausto Ferolla
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado "Evita Pueblo" de Berazategui.
Autores: Carmona Carla, Castello Julia, Garcia Carolina, Giannasio Lorena, Lamberto Anabella, Rodríguez Andrea.
Coautor - Revisor: Dr. Fausto Martín Ferolla
Situación Clínica:
Motivo de consulta: fiebre.
Enfermedad actual:
Tupac, varón de 20 meses de edad, es traído a la consulta por fiebre de 48 horas de evolución, asociada a
decaimiento y rechazo parcial a la alimentación. Sus padres refieren que presentó catarro de vía aérea
superior la semana previa.
Antecedentes perinatológicos: nacido a término, parto vaginal, con peso adecuado, embarazo controlado,
serologías negativas en los 3 trimestres. Familia continente y con acceso a centro de salud cercano.
Actualmente el niño presenta vacunas al día, pesa 12,5 kg (percentilo 75).
Sin antecedentes patológicos de relevancia.
Examen físico: Buen estado general, febril. Vigil y reactivo, sin signos de foco motor o meníngeo. Raimondi
11/11. Rosado, normohidratado. Buena entrada de aire bilateral y buena mecánica respiratoria. Ambos
ruidos cardiacos presentes en 4 focos, normofonéticos. Relleno capilar menor a 3 segundos. Abdomen,
blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias palpables. No se constatan adenopatías. Resto del examen
físico sin particularidades. Ritmo catártico habitual, sin diarrea. Diuresis positiva.
Signos vitales: frecuencia cardíaca 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 32 respiraciones por
minuto, temperatura 38 ºC.
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada? ¿Son necesarios estudios complementarios?
El paciente presenta fiebre sin foco evidente de infección. Debido a que la infección urinaria es la infección
bacteriana grave o potencialmente grave más probable en estos casos, se le solicitó un análisis de orina y
urocultivo. Se le explicó a los padres cómo tomar la muestra al acecho (sin bolsa colectora debido a que
puede contaminarse), con adecuada higiene previa y en cantidad suficiente (al menos 10 ml).
Resultado del análisis de orina:
● Escasas células epiteliales, 12 leucocitos por campo. Cilindros hialinos aislados.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica? Indicaciones.
Por observarse leucocituria, con diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario, se le indica
cefalexina 100 mg/kg/día por vía oral y antitérmico (paracetamol 10 mg/kg/dosis) en el caso de que esté
molesto por la fiebre. Se cita para control clínico en 24 horas. Se revalorará la conducta de acuerdo a
evolución clínica, resultado del cultivo y eventual antibiograma. Se dan pautas de alarma y se recomienda
consultar precozmente ante cambios en el estado general.
Comentarios:
Un comité de expertos de la Unión Internacional de Ciencias Fisiológicas definió a la fiebre como un estado
de elevación de la temperatura corporal que generalmente es parte de una respuesta defensiva frente a la
invasión de microorganismos o sustancias reconocidas como patógenas.
La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría y uno de los signos clínicos más
comunes de observar en este grupo etario. En aproximadamente 20% de los casos, no se encontrará causa
evidente al inicio del cuadro.
Se define como fiebre sin foco (FSF) a la enfermedad febril aguda sin causa evidente después de una
adecuada anamnesis y un examen clínico minucioso. Si bien la mayoría de las veces se debe a una
enfermedad viral autolimitada que no requiere tratamiento específico, también puede estar ocasionada por
una infección bacteriana grave (IBG): infección urinaria, bacteriemia oculta, neumonía, meningitis, enteritis,
artritis, osteomielitis, entre otras.
Es importante definir qué pacientes con FSF tienen bajo riesgo de IBG, para evitar los inconvenientes
relacionados a estudios, tratamientos e internaciones innecesarias (infecciones asociadas al cuidado de la
salud, resistencia a antibióticos y factores socioeconómicos y psicológicos). A menor edad, mayor probabilidad
de IBG. Dado que las manifestaciones clínicas, la prevalencia de IBG y los microorganismos involucrados
varían con la edad, las pautas de atención inicial de los niños con FSF de 3 a 36 meses son diferentes a las
de aquellos más pequeños.
Un niño de 3 meses o más con FSF en buen estado general difícilmente presente enfermedad grave. A esta
edad, en la mayoría de los pacientes, serán suficientes una adecuada anamnesis, un detallado examen
físico y un monitoreo clínico estricto, sin la necesidad de exámenes complementarios. Con el desarrollo de
nuevas vacunas y su aplicación masiva, se documentan cada vez menos casos de IBG. Antes de la
vacunación universal contra Haemophilus influenzae b, el riesgo de bacteriemia oculta oscilaba entre 2,8% y
11,6%. Luego de ésta, disminuyó a 0,9%-3%. En lugares con adecuadas coberturas, (incluyendo la vacuna
contra Streptococcus pneumoniae), que alcanzaron tasas de bacteriemia oculta menores a 0,5%, se plantea
actualmente la no realización de estudios sanguíneos en la evaluación de niños de esta edad con FSF.
Aproximadamente 0,02% de los pacientes de 3 a 36 meses con FSF >39°C tiene bacteriemia oculta por
Neisseria meningitidis. La presencia de petequias o lesiones purpúricas fuera del área de Valsalva
constituyen un signo de alerta.
La infección urinaria ha pasado a ser la enfermedad febril bacteriana potencialmente grave más frecuente.
Está presente en hasta el 9% de los casos. Su prevalencia varía según la edad y el sexo, y es más probable
a mayor tiempo de evolución del cuadro sin encontrarse foco y con niveles de temperatura superiores a
39°C.
En la atención de estos pacientes, el objetivo es identificar precozmente, considerando los antecedentes, las
características de la enfermedad actual, el examen clínico y, en ciertos casos, los resultados de estudios, a
aquel que posea mayor riesgo de IBG. Para la toma de decisiones, será fundamental verificar el estado de
vacunación.
Hay consenso en la bibliografía en dar importancia al interrogatorio y al examen físico para detectar factores
de riesgo y diagnosticar las diferentes enfermedades focales. A niveles más altos de temperatura, mayor es
la posibilidad de IBG. La mayoría de las investigaciones, realizadas antes de la incorporación de las vacunas
conjugadas, coinciden en valorar niveles ≥39°C. El valor de constatar la sonrisa social es relativo: un bebé
que le sonríe a su pediatra difícilmente tiene algo serio, pero a veces ésto no se cumple. Plantea discusión
la necesidad de realizar de un segundo examen luego de dar un antipirético u ofrecer el pecho o mamadera,
siendo la persistencia de irritabilidad un signo de alarma.
La observación y el seguimiento clínico son imprescindibles. Con el propósito de objetivar este análisis, se
han desarrollado escalas de observación clínica. La de la Universidad de Yale (Yale Observation Scale -
YOS-) es la utilizada para los niños de entre 3 y 36 meses de edad. La misma consta de tres parámetros de
observación simple y tres de interacción. A cada uno de los 6 parámetros se le adjudica el puntaje que
encabeza las columnas y se suman para obtener el valor final (ver tabla).
Tabla 1. Escala de observación de Yale.
PUNTAJE
PARAMETROS
1. 3. 5.
1. Calidad del
llanto.
Fuerte con tono
normal o
contento. No
llora
Sollozo o llanto
apagado.
Llanto débil o
quejido de tono
agudo.
2. Reacción al
estímulo de los
padres.
Llanto breve o
permanece
alegre.
Llora a ratos, se
adormece y luego
cuesta despertarlo.
Sigue llorando o la
respuesta es de
difícil obtención.
3. Variación del
estado.
Si está despierto
sigue despierto.
Si está dormido,
se despierta
fácilmente.
De a ratos se
adormece y luego
cuesta despertarlo.
Tendencia al
sueño.
Si está dormido es
casi imposible
despertarlo.
4. Color. Rosado. Extremidades
pálidas o
acrocianosis.
Pálido cianótico o
moteado térreo.
5. Hidratación. Piel normal.
Ojos normales.
Mucosas
húmedas.
Piel normal. Ojos
normales. Mucosas
ligeramente secas.
Piel pastosa. Ojos
hundidos. Mucosas
secas.
6. Reactividad
social al
hablarle o
sonreírle.
Sonríe o se
muestra alegre.
Sonrisa leve alerta
breve.
No sonríe. Facies
ansiosa,
embotada, poca
expresividad, o no
Con el resultado de la suma de los puntajes puede determinarse la probabilidad de que el paciente presente
una IBG. Hasta 10 puntos el riesgo es menor al 3%, entre 11 y 15 puntos asciende a 28% y con 16 puntos o
más, es mayor al 92%.
Anamnesis - Historia Clínica:
Se deben recabar los siguientes datos:
● Edad.
● Antecedentes personales y familiares: prematurez, enfermedades crónicas, infecciones previas,
internaciones, uso previo de antibióticos y/o corticoides, inmunodeficiencia conocida o sospechada.
● Características y tiempo de evolución de la enfermedad actual.
● Temperatura: detallar el nivel de temperatura alcanzado, el tiempo de evolución y la frecuencia de los
registros diarios de fiebre.
● Estado general: nivel de actividad y conciencia, características del llanto, posibilidad de ser
consolado, actitud y tolerancia a la alimentación.
● Signos y síntomas asociados.
● Características de la diuresis y catarsis.
● Desencadenantes epidemiológicos, vacunaciones previas. Concurrencia a jardín maternal.
● Estado de vacunación.
● Nivel socioeconómico. Accesibilidad al centro de salud
Examen físico:
● Inspección y escala de observación de Yale
● Exploración (en busca de foco y/o signos de gravedad):
o Piel (color, exantemas, petequias, abscesos, celulitis).
o Pulsos. Perfusión.
o Auscultación cardíaca y pulmonar. Valoración de la frecuencia cardíaca y respiratoria.
o Adenopatías.
o Palpación abdominal y de genitales.
o Movilidad de las extremidades.
o Signos meníngeos. Fontanela. Examen neurológico completo.
o Otoscopía. Observación de las fauces - boca.
Luego de evaluar todos los ítems mencionados, se puede definir al paciente con bajo riesgo de IBG a aquel
que:
● No posea antecedentes patológicos significativos ni compromiso inmunológico.
● Se encuentre en buen estado general, con una YOS <10.
● Esté adecuadamente vacunado.
● Tenga registros febriles <39°C y < 24-48 horas de evolución.
No se justifica la realización de estudios complementarios en niños con fiebre sin foco de entre 3 a 36 meses
de edad que cumplan con estas características.
Debido a su frecuencia, la primera IBG a descartar es la infección del tracto urinario, por lo que se
recomienda realizar un análisis de orina completo y urocultivo en caso de fiebre sin foco de más de 24-48
horas de evolución, fiebre elevada (≥ 39 °C) o antecedentes de infección urinaria.
Si el análisis de orina es normal, se debe considerar realizar un hemograma y medir los niveles sanguíneos
de proteína C reactiva o procalcitonina (especialmente en los menores de 6 meses o no adecuadamente
vacunados).
Los parámetros de laboratorio tradicionalmente utilizados como predictores para determinar alto riesgo de
IBG son:
● recuento de leucocitos <5.000 o ≥15.000/mm3
,
● recuento de polimorfonucleares totales ≥10.000/mm3
,
● recuento absoluto de cayados ≥1.500/mm3
,
● relación entre el recuento de cayados y el de los polimorfonucleares totales ≥0,2,
● presencia de vacuolas y/o granulaciones tóxicas en los polimorfonucleares.
Éstos fueron descriptos para predecir IBG en investigaciones realizadas antes de la incorporación de las
vacunas contra Haemophilus influenzae b y Streptococcus pneumoniae. Su sensibilidad y especificidad son
menores en niños con infección invasiva por otras bacterias como Neisseria meningitidis, bacilos Gram
negativos o Staphylococcus aureus. La proteína C reactiva y la procalcitonina son los reactantes de fase
aguda más considerados en trabajos recientes, aunque valores normales de éstos no descartan IBG. La
proteína C reactiva comienza a elevarse pasadas las 12 horas del inicio de la enfermedad, con valores altos
en casos de IBG. Niveles ≥20 mg/L se asocian a mayor riesgo. La procalcitonina asciende más velozmente
que la proteína C reactiva, con pico a las 6-8 horas, alcanzado una meseta a las 12 horas y descendiendo a
las 48-72 horas del inicio del tratamiento adecuado y/o de la mejoría clínica. Valores menores a 0,05 ng/ml
se relacionan con bajo riesgo de IBG, valores mayores a 2 ng/ml con sepsis.
A los pacientes con FSF de entre 3 a 36 meses que presenten resultados de laboratorio de alto riesgo se les
deben realizar dos hemocultivos, aunque no necesariamente requieren ser internados si se encuentran en
buen estado general.
Niveles de leucocitos ≥20.000/mm3 se vinculan con una mayor probabilidad de neumonía oculta, por lo que
la solicitud de radiografía de tórax debe reservarse sólo para estos casos.
¿Cuándo indicar tratamiento antibiótico empírico? ¿A quiénes internar?
El paciente que se encuentra en mal estado general (YOS ≥10) tiene que ser hospitalizado, se le deben
tomar 2 hemocultivos, urocultivo y realizar punción lumbar (ver figura). Estos estudios no deben demorar el
inicio del tratamiento con 80-100 mg/kg/día de ceftriaxona, cuya indicación se reevaluará según la evolución
clínica y el resultado de los cultivos.
Los pacientes con FSF de menos de 24 horas de evolución y buen estado general pueden ser observados
ambulatoriamente, siempre y cuando sus padres comprendan las pautas de alarma y su seguimiento esté
asegurado, sin solicitar estudios complementarios ni iniciar tratamiento antibiótico empírico.
Como mencionamos previamente, en caso de FSF que persiste por más de 24-48 horas, es recomendable
realizar un análisis de orina y urocultivo. Con sedimento urinario patológico y de acuerdo con el estado
clínico, puede iniciarse tratamiento por vía oral (100 mg/kg/día de cefalexina) en forma ambulatoria, que se
adecuará o suspenderá según el resultado del urocultivo.
Si el sedimento urinario es normal, la realización del hemograma y medición de los niveles de proteína C
reactiva o procalcitonina deben ser considerados, especialmente en aquellos menores de 6 meses, con
fiebre alta (≥39 °C) y/o vacunación incompleta para Haemophilus influenzae b y/o neumococo (recordar que
es fundamental el refuerzo posterior al año de las vacunas frente a estos patógenos). Si los resultados son
de bajo riesgo, el paciente será controlado ambulatoriamente, sin indicación de antibióticos. Si algún
parámetro de laboratorio define alto riesgo de IBG, se tomarán 2 hemocultivos (además del urocultivo) y se
solicitará radiografía de tórax cuando el recuento de leucocitos sea ≥20.000/mm3
. En niños de esta edad que
se encuentren en buen estado general pero con parámetros de laboratorio de riesgo, varias publicaciones
avalan el abordaje ambulatorio, incluso sin antibióticos, siempre y cuando sean posibles controles periódicos
minuciosos que incluyan la lectura de los cultivos realizados. El tratamiento empírico con ceftriaxona 50
mg/kg/día es una conducta a considerar en pacientes en buen estado general definidos como de alto riesgo,
especialmente en los menores de 6 meses, aquellos con temperatura elevada (≥39 °C) y ante la falta de
cobertura adecuada frente a Haemophilus influenzae b y/o neumococo. Éste debe suspenderse a las 48
horas con lectura negativa de los cultivos o readecuarse de acuerdo a la evolución clínica, a la positividad de
los cultivos y el resultado del antibiograma y/o ante la presencia de infección focal.
No es necesario realizar estudios complementarios adicionales ni iniciar antibioticoterapia en aquellos
pacientes en buen estado general que requieran internación por causa social (imposibilidad de ser llevados
a los controles, difícil acceso a la atención rápida en caso de desmejoría, padres que no comprenden las
pautas de alarma, etc.).
Figura 1. Atención del paciente con fiebre sin foco en mal estado general.
Conclusiones.
Cuando el pediatra atiende a un paciente febril, lo prioritario es determinar cuál es el motivo de la fiebre,
sabiendo que la amplia mayoría tendrá un proceso viral autolimitado sin complicaciones. Un niño que luce
bien difícilmente cursa una enfermedad seria, solamente necesitará un pediatra con compromiso para su
seguimiento y la detección de posibles desvíos en su evolución. Identificar precozmente a aquellos
pacientes con mayor riesgo de IBG es el desafío. La posibilidad de una infección urinaria es lo primero a
estudiar en el caso de que la fiebre persista sin encontrarse foco.
Es importante recordar que no hay parámetros clínicos ni estudios de laboratorio que, aislados o
combinados, permitan confirmar o descartar con certeza la existencia de IBG en niños con FSF,
SOBRE EL COAUTOR-REVISOR
Dr. Fausto Martín Ferolla. Especialista Universitario en Pediatría e Infectología Pediátrica. Médico del Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", Ciudad de Buenos Aires. Miembro del Grupo de Trabajo "El Niño Febril", Región Metropolitana, Sociedad Argentina de Pediatría.