Diabetes mellitus en niños y adolescentes. Por Dra. Guadalupe Pietropaolo
INTRODUCCIÓN
La Diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglucemia crónica como consecuencia de alteraciones en la secreción de insulina, su acción o ambas. La hiperglucemia persistente se asocia con disfunción y daño a largo plazo de diferentes órganos, en especial del sistema ocular, nervioso y cardiovascular, con aumento significativo de la morbimortalidad futura.
CLASIFICACIÓN
Si bien en la infancia la Diabetes tipo 1 es la forma más frecuente, en los últimos años se ha constatado un aumento notable de Diabetes tipo 2, asociado a la epidemia de obesidad infantil. En la actualidad han comenzado a aparecer en la consulta pediátrica pacientes con características de ambos tipos de Diabetes: pacientes obesos con signos de insulinoresistencia y marcadores positivos de autoinmunidad (anticuerpos contra la célula B), algunos de los cuales debutan en cetoacidosis. Esta nueva forma ha sido llamada: Diabetes doble o Híbrida, no incluida en la clasificación actual.
Los criterios diagnósticos de Diabetes se mencionan en el apartado de cetoacidosis.
DIABETES TIPO 1
Siguiendo la historia natural de la enfermedad se pueden considerar cuatro períodos en la evolución de la misma:
Período Preclínico
Período de presentación
Período de remisión parcial o luna de miel
Período crónico
PERÍODO PRECLÍNICO
Es el período de meses o años que precede a la aparición de síntomas clínicos, relacionado con la predisposición genética. En esta etapa se incluye la exposición al factor ambiental que desencadena la autoinmunidad que comienza a destruir la célula B. En esta fase los pacientes presentan normoglucemia, solo la determinación de anticuerpos junto a estudio genético podría ser útil.
PERÍODO DE PRESENTACIÓN
El 80% de los pacientes afectados presentan una historia clínica de menos de tres semanas de duración. La mayoría de los casos se presentan con la tríada clásica: poliuria (enuresis en niños que ya controlaban esfínteres), polidipsia y polifagia, asociada a pérdida de peso o astenia. La pérdida de peso se debe fundamentalmente a la glucosuria y a la lipólisis. Otros síntomas como cambios de personalidad, irritabilidad, alteraciones de la visión, problemas escolares, cefalea, infecciones recurrentes de piel, candidiasis vaginal, infección urinaria pueden estar presentes al diagnóstico. Si la enfermedad no es detectada precozmente, en una fase posterior podrán apreciarse síntomas de deshidratación y cetoacidosis, con anorexia, polipnea, vómitos, dolor abdominal que simula un abdomen agudo, y progresivamente depresión del sistema nervioso central, que puede llegar a la somnolencia y el coma.
Estos pacientes tienen tendencia a presentar otras enfermedades autoinmunitarias que pueden asociarse con la diabetes, como tiroiditis e hipotirodismo, enfermedad de Addison, enfermedad celíaca, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de Basedow, vitíligo entre otras.
En el HIAEP Sor María Ludovica de La Plata se realizó un estudio clínico retrospectivo, descriptivo y analítico en 176 pacientes (F: 86, M: 90) con diagnóstico de Diabetes asistidos en el consultorio de Diabetes desde el año 2007 hasta el año 2013. Se observó una franca reducción al debut en CAD desde el año 2007 (72,2%) comparado con el año 2013 (32.1%) y un aumento de la forma de presentación en cetosis sin acidosis del 11% al 46.4%. La presencia de pediatra de cabecera mostró una reducción de la forma de presentación en CAD (41.4%) con respecto a los que no lo tenían (66.7%) p=0,001, lo que reafirma el rol del pediatra en la detección temprana de esta patología.
PERÍODO DE REMISIÓN PARCIAL O LUNA DE MIEL
Aparece luego del debut (días o semanas posteriores), de duración variable, se caracteriza por la disminución del requerimiento de insulina a < de 0.5 U/kg/día. En esta etapa las glucemias se encuentran cerca de la normalidad, se debe alertar a la familia de la naturaleza transitoria de la misma.
PERÍODO CRÓNICO
Dependencia de por vida de la administración de Insulina.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1
El tratamiento debe permitir que el niño lleve una vida normal, con ausencia de síntomas y de complicaciones agudas de su enfermedad (hipoglucemia y cetoacidosis). El objetivo general a largo plazo será mantener el crecimiento y desarrollo según el potencial genético, y prevenir o retrasar la aparición de complicaciones crónicas microvasculares y macrovasculares.
Se recomienda que todo paciente con diagnóstico de Diabetes sea asistido en un centro de referencia que cuente con personal especializado, por un equipo multidisciplinario (médico especialista en Diabetes, enfermera, licenciado en nutrición, psicólogo, asistente social entre otros).
El tratamiento consiste en:
Insulinoterapia
Plan alimentario
Actividad física
Apoyo psicoemocional
Educación diabetológica
INSULINOTERAPIA
La administración de insulina constituye la principal base terapéutica, sin embargo no es suficiente para lograr los objetivos deseados si no se complementa con la alimentación, la actividad física y el autocontrol. El esquema terapéutico deberá plantearse de manera individualizada y adaptarse a cada paciente y sus circunstancias.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
GLUCEMIAS
PREESCOLAR
ESCOLAR
PÚBERES
ADOLESCENTES
PRE-COMIDAS
100-180
90-180
90-130
BEDTIME
110-200
100-180
90-150
HbA1c
7.5%-8.5%
<8%
<7.5%
-AUTOMONITOREO
Consiste en el monitoreo glucémico efectuado por el paciente o su familia mediante el control de glucemia capilar por medio de tiras reactivas. El médico especialista será el encargado de indicar la cantidad de controles necesarios para lograr un buen control metabólico, generalmente se requieren un mínimo de 4-5 controles diarios. Se debe educar además en el uso de tiras de orina para detectar cetonas, para evitar cuadro de cetoacidosis.
Todo paciente con diagnóstico de Diabetes deberá recoger los datos obtenidos del control en un cuaderno de automonitoreo.
-REQUERIMIENTO DE INSULINA
PREPÚBERES: 0.7-1U/kg/día
PUBERTAD: los requerimientos aumentan y suelen ser hasta 1.8-2 U/Kg/día
REMISIÓN PARCIAL: <0.5/U/Kg/día
La dosis de Insulina requiere modificaciones frecuentes, ya que las necesidades de la misma varían con el crecimiento, el ejercicio, la alimentación, las enfermedades intercurrentes, actividad diaria y emociones.
El médico pediatra debe tener en cuenta que los pacientes con diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de infecciones que la población general, sin embargo se requiere aumentar la frecuencia de los controles (siempre monitorear la presencia de cetonas) para evitar la descompensación metabólica (los procesos infecciosos generalmente elevan las glucemias por aumento de las hormonas contrareguladoras). El tratamiento de la enfermedad intercurrente debe ser igual al paciente no diabético, el contenido de azúcar de los jarabes y suspensiones no suele tener un impacto significativo en el control glucémico. Nunca se debe suspender la insulina, sino ajustar la dosis.
-VÍA DE ADMINISTRACIÓN: subcutánea
-SITIOS DE INYECCIÓN:
Abdomen
Muslo
Brazos
Glúteos
-MODOS DE APLICACIÓN: Lapiceras, jeringas o bomba de infusión continua de insulina
TIPOS DE INSULINA
INSULINAS
INICIO
PICO
DURACIÓN
ANÁLOGOS RÁPIDOS
LISPRO/ASPARTICA/GLULISINA
5-10 MIN
1-2 HS
3-5 HS
REGULAR
CORRIENTE O CRISTALINA
30-60 MIN
2-3 HS
3-6 HS
INTERMEDIA
NPH
2-3 HS
6-8 HS
10-18 HS
ANÁLOGOS LENTOS
GLARGINA/DETEMIR
1-2 HS
LINEAL
20-24 HS
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
TRATAMIENTO CONVENCIONAL: solo recomendado al inicio de la enfermedad, consiste en la aplicación de 2 o 3 dosis de Insulina NPH, acompañado de correcciones con insulina corriente o análogos rápidos cuando las glucemias se encuentren elevadas.
TRATAMIENTO INTENSIFICADO : El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) un estudio multicéntrico, randomizado, diseñado para comparar el tratamiento intensificado con el convencional con el fin de detectar complicaciones microvasculares precoces, concluyó que había una relación estrecha entre el control glucémico y las complicaciones microvasculares. Aquellos pacientes con tratamiento insuíinico intensificado tenían una reducción de la Hemoglobina Hb A1c así como una reducción de las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía, neuropatía, nefropatía). En el ensayo EDIC (estudio de seguimiento del DCCT), el control intensivo de la glucemia redujo los eventos cardiovasculares. El tratamiento intensificado puede lograrse utilizando múltiples dosis de insulina o con el uso del sistema de infusión continua subcutánea (bomba de insulina).
Los requerimientos basales de insulina a lo largo de las 24 hs se cubren con la insulina de acción prolongada o lenta (Glargina/Detemir). Generalmente la dosis basal de insulina es de aproximadamente el 50% de la dosis total de insulina. Se pueden aplicar en cualquier momento del día, pero lo más importante es que el horario sea el mismo todos los días. Se utilizarán además análogos rápidos (aspártica/lispro/glulisina) según glucemia y cantidad de hidratos de carbono a ingerir. Este esquema terapéutico ha demostrado ser útil para prevenir las complicaciones de la enfermedad, pudiendo aplicarse a todas las edades. Requiere una educación continua del paciente y su familia y permite mayor flexibilidad al tratamiento.
ALIMENTACIÓN
La alimentación constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes. Se debe promover una alimentación saludable para el paciente y su familia.
El aporte calórico debe ser similar al de un niño sin diabetes
La alimentación correcta será aquella que ayude a alcanzar un buen control metabólico (tratando de evitar las fluctuaciones de la glucemia), garantizando un crecimiento y desarrollo normal, evitando el exceso de peso y previniendo la dislipemia y la hipertensión arterial.
La distribución calórica se hará de la siguiente manera: 50%-55% hidratos de carbono, 30% de grasas y 15-20% de proteínas.
Es necesario un aporte suficiente de fibra vegetal, que retarde la absorción de la glucosa.
Fraccionamiento: 4 comidas y 2 colaciones, adaptado a los hábitos del niño
Los productos dietéticos no son recomendados
ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física constituye otro pilar fundamental del tratamiento. Mejora la sensibilidad a la insulina, interviene en el control del peso, mejora el perfil lipídico, contribuye a descender la tensión arterial, promueve el bienestar físico y mental.
Recomendaciones:
Procurar que el ejercicio sea frecuente, regular, tipo aeróbico
Es necesario ajustar la dosis de insulina y la alimentación a la actividad física a realizar. El control sistemático de la glucemia permitirá evaluar su eficacia
Se contraindica la actividad física en presencia de cetonuria con glucemias > a 200 mg/dl
MEDIDAS QUE DEBE TOMAR EL PROPIO PACIENTE PARA EVITAR LA CETOACIDOSIS
-Ante síntomas de descompensación de la diabetes (poliuria, polidipsia, naúseas, etc) o cualquier enfermedad intercurrente o hiperglucemia mayor a 250 mg/dl: determinar glucosuria y cetonuria o cetonemia
-siempre que la cetonuria sea positiva 2 o más cruces y la glucemia >150 mg/dl: administrar suplementos de insulina rápida aproximadamente en las siguientes dosis:
Glucemia 150-200 mg/dl: añadir 1-2 U
Glucemia 200-250 mg/dl: añadir 2-3 U
Glucemia 250-300 mg/dl: añadir 3-4 U
Glucemia > 300 mg/dl: añadir 4-5 U
más sencillamente, el doble de la insulina rápida que se use habitualmente en las correcciones hiperglucémicas
-Mantener reposo y tranquilidad
-Luego de 20-30 minutos consumir los hidratos de carbono de la dieta habitual
-No comer grasas, beber abundante cantidad de líquidos
-Repetir los pasos anteriores cada 4 horas, hasta la desaparición de las cetonas
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LA AUTORA
Dra. PIETROPAOLO GUADALUPE
HIAEP SOR MARÍA LUDOVICA LA PLATA
SALA DE ENDOCRINOLOGÍA Y CRECIMIENTO