LOS APUNTES DE CAMILA

Era el único servicio para llegar, dado que la línea ferroviaria había sido levantada el 31 de mayo de 1978, en la oscura época del Proceso Militar.
Camila había terminado su Residencia de Pediatría en junio de 2013 y decidió radicarse en la ciudad capital de ese municipio de 10.000 habitantes.
El claroscuro de las luces de los automóviles de la ruta, incendiando la ventanilla del micro, le impedían conciliar el sueño.
Se sentía rara, con una mezcla no equilibrada de seguridad por su excelente formación profesional y de ansiedad por anticipar algunas de las aristas de su nuevo rol de pediatra en una comunidad donde funciona un sistema de salud diseñado por la comunidad participando.
Reconocía que su capacitación estaba centrada en la enfermedad, dado que su escenario de formación durante 5 años fue un Hospital de la máxima complejidad, con todos los servicios y referentes necesarios.
Siete años en la Facultad y cinco en el Hospital
¡12 años de estudio dentro de las paredes de las cátedras y las salas¡
Ahora el escenario sería distinto.
Los Centros de Atención Primaria del Municipio y un hospital de mínima complejidad.La comunidad participando, las formas frecuentes de presentación de las enfermedades prevalentes. Nada de respiradores, antibióticos de 3era generación, sin neuro imágenes, sin complejidad.
Ahora el protagonista principal será la salud, la promoción, la prevención, la educación comunitaria.
El ómnibus disminuye la velocidad, dobla hacia la izquierda e ingresa al acceso de su nuevo lugar y su nueva historia.
En ese instante fugaz pero profundo que antecede a la visión premonitoria del futuro cercano una "lluvia de ideas" "moja" de una transpiración pegajosa e incómoda a Camila.
Se le ocurre, preguntarse:
¿Seré la pediatra que necesita esta comunidad?.
Recuerda la clase en la Cátedra de Pediatría:
..."Solo el 10% de los Residentes de Pediatría harán una especialidad y aún en las ciudades trabajarán de clínicos pediatras"...
¿Qué, cómo, donde, cuando, porqué, para que capacitarse?
... "Los ejes son la clínica, la historia clínica, la relación médico paciente, el análisis de problemas y evidencias, el análisis de los perfiles epidemiológicos y las prioridades sociales"...
"...Hay que orientar los programas a problemas Comunitarios, a los problemas prevalentes y hacia los problemas regionales..."
¿Cómo será este Municipio rural de la pampa deprimida del Salado?
Ahora debo Gestionar, asistir y planificar la Salud Materno Infantil del Municipio.
El apunte decía que debo confeccionar una Tabla de Prioridades Sociales y averiguar acerca del Perfil Epidemiológico de la comarca. (Epidemiología clínica).
¿Cuáles serán las 10 causas mas frecuentes de consulta?
¿Habrá Programa de Salud Escolar ¿
¿Cómo hago para Planificar la Educación Comunitaria?
Los Consejos Vecinales de Salud y el Programa de Salud del Municipio lo tienen desarrollado hace años.
¿Quién me facilitará el diagnóstico inicial de salud materno infantil ?
Me pregunto.
¿Cuantos menores de 20 años habitan el partido?
¿Como están distribuídos según grupos de edad.?
¿Cuántos Recien nacidos hay por año en el Municipio?
¿Cual es la Tasa de mortalidad Infantil de la zona?
¿En que momento de su vida se mueren?
¿Se mueren uniformemente en las diferentes áreas del Municipio?.¿Porque?
¿Qué porcentaje de RN prematuros hay en la región?
¿Y de RN de Bajo Peso al nacer?
¿Qué razón de Mortalidad Materna hay en la zona?
¿Cuantas madres son menores de 20 años?
¿Cuántas madres son analfabetas?
¿Cuantos abortos se estiman por año?
¿Se realiza control adecuado del embarazo?
¿Hay Maternidades con Condiciones Obstétricas Neonatales Esenciales?
¿Hay Unidades de Cuidados Intensivos neonatales adecuadas?
¿ Las embarazadas están nominalizadas?
¿Hay un equipo de salud organizado ¿
¿Hay un sistema de atención por cuidados progresivos?
¿Hay CAPS integrados en Sistema?
¿Se desarrolla la estrategia de Atención Primaria de la Salud?
¿Hay participación Comunitaria en las acciones de salud, desarrollo social y, educación?
¿Hay articulación interdisciplinaria?¿Hay articulación intersectorial?
¿Hay desarrollo de Programas de Escuelas para la salud?
¿Hay acceso de toda la población?
¿Hay referencia, contrarreferencia e Historia única de salud en el Área ambulatoria y hospitalaria?
¿Hay ligas comunitarias de Lactancia materna?
¿Hay un proyecto de Promoción y extensión de la Lactancia Materna?
¡Está toda la población vacunada adecuadamente?
¿Cuanto dura la lactancia promedio en la zona?-
¿Los controles promedios de los lactantes y los niños hasta la edad escolar son los necesarios? ¿Hay guarderías?
¿¿Hay programas de alimentación saludable en las escuelas?
¿El pueblo tiene plazas, club, centros recreativos y deportivos?
¿El medio ambiente es saludable?¿Hay recolección adecuada de basura?
¿Hay mataderos o frigoríficos? ¿Hay control bromatológico en la comunidad?
¿Toda la población tiene agua potable y cloacas?¿El aire está contamnado?
¿Las aguas están contaminadas?¿Las tierras padecen organofosforados o glicerofosfatos?¿Hay cianuros en la zona? ¿Arsenicismo?
¿Hay colilargos en la zona? ¿Leptospirosis?¿Hay vinchucas infectadas?. ¿Ofidismo, alacranes?¿Es zona de tránsito del dengue?¿Larvas migrans visceralis?
¿Ganado ovino, caprino?. ¿Hidatidosis?
¿Hay poblaciones golondrina?¿Tuberculosis?, ¿Enfermedades de Transmisión sexual?¿Casos de HIV?¿Hay pueblos originarios? ¿Adicciones?¿Rutas cercanas?
¿Cuales son las condiciones habitacionales del pueblo? ¿Hay planificación urbanística?
¿Como es el clima de la zona?¿Hay catástofes naturales habitualmente?. ¿Inundaciones?
¿Las familias tienen trabajo adecuado?¿Hay repitencia y abandono escolar pronunciado?¿Es una comunidad multietnica?
¿Los niños y las niñas trabajan?¿Los adolescentes trabajan o estudian?
¿Toda la población, incluída la infantil, está nominada?
¿Hay incidencia elevada de suicidios?¿Hay violencia de género?
¿Hay niños en situación de calle?
¿Qué porcentaje de la población infantil tiene discapacidad?
¿Hay articulación Municipal de los Programas verticales de Provincia y Nación.
¿El sistema Municipal de Salud tiene un Vademécum Propio?
¿Hay relación entre los efectores del primer nivel de atención y los de máxima complejidad?¿Hay sistema planificado de derivación?
¿El Sistema Municipal de Salud tiene recursos propios para la derivación a Centros de Mayor de Complejidad.
¿El Sistema Municipal de Salud tiene Ordenanza de regulación del mismo?
¿Qué % del Presupuesto se utiliza en acciones de APS?.
¿El Sistema Municipal de Salud tiene carrera de salud Municipal?
¿El Capital humano es el adecuado? ¿Son fullTime?
¿El Sistema Municipal articula con el Subsector Privado y el de las Obras Sociales?
¿Hay participación Comunitaria Organizada en el Concejo Deliberante en lo que concierne a Desarrollo Social, Salud, Trabajo y Educación?
¿Hay control social de la consecución de las Metas en Salud?
¿Se han evaluado las prioridades sociales en salud? ¿Se ha evaluado el perfil epidemiológico regional?
¿Hay formas de Educación Permanente en Salud?

Desde el micro se iluminaba la silueta de San Martín en la prolija Plaza de la pequeña ciudad.
Pero la lluvia, de ideas, no cedía, aún ante la inminencia de la llegada.

¿Cómo era aquello de que el pediatra debe ejercer funciones de abogacía, conceptualizando al niño como sujeto de derecho?
¿Cómo se cumplen los Derechos del Niño?
¿Dónde se deben cumplir?
¿Qué son los Objetivos del Milenio?
¿Que dice la La Convención sobre los Derechos del Niño (CDN)?
¿Cuáles son los Derechos del Niño?
¿Quienes son los responsables del cumplimiento de esos derechos?
¿Cuáles son los instrumentos legales para su cumplimiento?
¿Cuáles son las necesidades elementales de los niños?
¿Cuáles son los 10 Principios de la Convención de los Derechos del Niño?
¿Cuál es el diagnóstico de situación en nuestro país?

El ómnibus pasa por uno de los Centros de Atención Primaria de Salud del Distrito. Son las 20.35 hs de un día de semana y está abierto.
Imagina, Camila, su práctica de la Cínica Pediátrica.
¿Cuales serán los problemas prevalentes y sus escenarios de atención?

¿Cuáles serán las consultas frecuentes, las no frecuentes?

¿Y en el Hospital de la Comunidad?.

En la Emergencia, en la sala, en la Maternidad, en el Consultorio Externo?.

En el teórico se afirmaba que 20 motivos de consulta explican el 82% de los problemas de enfermedad en el niño.

Camila trajo el libro de las 100 situaciones problemas en el área asistencial, pero con su forma de comienzo habitual, desde los signos y síntomas guiones.

¿Cuáles serán las causas de Morbimortalidad en Punta Indio?
¿Tendrá el Municipio una red para la derivación de las situaciones que requieran internación?

En su último e interminable giro, el micro pasa por la Escuela más grande del distrito.
¿Cómo era eso de la visión ampliada y la extensión de la salud infantil

El Portal de Educación Permanente en Pediatría tiene secciones destinada al niño y la pintura, el cine, la literatura y la música.

A las 21 hs de un frío día del invierno del sur Camila llega a su nueva historia.

La compartiremos La acompañaremos desde EL Portal de Educación Permanente en Pediatría, con el concurso de todos los autores de todas las latitudes.

Director Editorial del Portal de Educación Permanente en Pediatría del Ministerio de Salud de la Pcia de Bs As.
www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria

El primer día Camila

3 Enero, 2014

Camila durmió poco en su primera noche en el nuevo destino.

El Consejo Vecinal de Salud le organizó una cálida y concurrida bienvenida en la noche anterior, la de su arribo, el Centro de Jubilados.
Empanadas de carne de las mujeres del Consejo y una hermosa torta de las abuelas del Centro.

A las 8 hs estaba atendiendo en el Policlínico Docente Manuel Ferradaz de Verónica.

Atendió 15 pacientes en la mañana.
Nos contó, en el ateneo del Equipo de Salud, al mediodía, el caso asistencial más complejo del día. De su primer día.

Camila asiste sus primeras consultas espontáneas en Consultorio externo

La consulta de Pedro:

Fiebre, tos y taquipnea.

Pedro era un niño de 5 años de edad.
Nominalizado, con seguimiento adecuado, inmunizado y previamente sano.
Presenta fiebre elevada (39°) de 72 hs de evolución y tos seca.
Al examen físico se lo observa: febril, taquipneico, con disminución de la entrada de aire en hemitórax derecho, con rales crepitantes y soplo tubario en esa localización.
Se le realiza una radiografía de Tórax (frente y perfil) en el Policlínico Docente.

Radiografía de tórax, frente y perfil.

Diagnóstico:
NEUMONIA LOBAR DERECHA.

Conducta: Se decide tratamiento en el hogar , con Amoxicilina oral a las dosis consensuadas.
Se avisa al agente sanitario del barrio y se controla en 24 a 48 hs. según aparezcan o no las pautas de alarma.
La madre tiene celular y se puede comunicar con Camila si tuviera dudas.

Esquema de Reflexión

La neumoníade la comunidad por St. Pneumoniae es la causa mas frecuente de infección bacteriana del tracto respiratorio inferior en Pediatría.
La incidencia máxima se registra en los primeros cinco años de vida.
Es habitualmente alveolar, con menos compromiso intersticial.
Cuando su forma de presentación es la habitual, nos encontramos con un niño con tos, con antecedentes previos de infección viral de vías aéreas superiores, que presenta fiebre importante (39 grados) y persistente (48-72 hs) y taquipnea.
Tiene afectación moderada del estado general (anorexia, adinamia, trastornos del sueño).
La precocidad del diagnóstico y un tratamiento antibiótico adecuado mejoran el curso de la enfermedad y evitan la complicación supurativa pleural, la de mayor frecuencia.
Hemos observado otras formas de presentación tales como: abdomen agudo (fosa iliaca derecha); síndrome meníngeo (ambas en adolescentes) o constituyendo un síndrome bronquiolítico (en lactantes pequeños con dificultad ventilatoria crecíente).
Los hallazgos del examen físico son variables, aunque el más frecuente es el síndrome de consolidación (disminución o abolición del murmullo vesicular, rales crepitantes y soplo tubario).
Ante un niño con tos, taquipnea y fiebre aún sin los elementos semiológicos descriptos debe sospecharse neumonía por neumococo.
La puntada de costado, la rubicundez malar homolateral y el herpes bucal asociado son frecuentes en niños mayores.
La neumonía por neumococo es más frecuentemente unifocal que bi o multifocal, unilateral que bilateral, y consolidante (alveolar) que difusa (intersticial).
La localización más frecuente es el lóbulo superior derecho siguiéndole el lóbulo inferior izquierdo.
Es frecuente su simultaneidad con efusión pleural estéril (derrame paraneumónico o transudado).
La ecografía puede detectar los pequeños derrames, antes de que se hagan ostensibles radiológicamente.
Si el curso es desfavorable se complica habitualmente con exudado pleural (supuración pleuropulmonar) que es la complicación de mayor incidencia.
Desde el punto de vista de los signos radiológicos se presentan imágenes de condensación pulmonar lobular o segmentarias que:
Opacifican lóbulos o segmentos, respetando los límites anatómicos
Respetan el volumen o lo aumentan levemente
Mantienen las cisuras en su sitio o las desplazan levemente, generando convexidad
No alteran la situación de los hilios pulmonares
No desplazan el mediastino.

Camila realizando 3 Visitas Domiciliarias de Promoción y Prevención.

Desde las 14 hs visitó 3 recién nacidos en sus casas, acompañada por miembros del Consejo, que desarrollan un Programa Comunitario de Promoción de la lactancia y las inmunizaciones.

Camila realizando Planificación Estratégica de la Salud Materno Infantil del Municipio.
A las 16 hs de su primer día en Punta Indio se realizó la Asamblea Mensual del Consejo Federal de Salud, con la presencia de todo el Equipo multidisciplinario de salud, los Consejos locales de salud de las localidades del Municipio y representantes de Trabajo, Desarrollo Social y Educación del Municipio.
Estaba el Director del Hospital Municipal, el Director de Salud Municipal y el Intendente.
En esa Asamblea el Consejo le esclareció a Camila algunas de "sus lluvias de dudas" del viaje de interrogantes.

Problema 2.

El Consejo Vecinal de Salud y el Plan de Salud Indio Sano en ese Municipio realizaron la nominalización y el perfil epidemiológico de esa Comunidad, que es el que incluimos para Camila.
Pero antes calcularon con los parámetros utilizados como estándar en el país, la cantidad de niños y menores de 20 años del Distrito.

1ra Pregunta: ¿Cuantos son?
Se calcula que la población menor de 20 años es del 33,26% del Total de la Población. . DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. 2010.

O sea que habría 3326 menores de 20 años en Punta Indio.
Distribuidos aproximadamente en un 25 % por cada uno de estos quintiles de las siguiente manera.

Tabla de quintiles

Esto será importante para calcular, mas adelante, el N° de consultas anuales de Camila, sus horas de trabajo y su sueldo, en el marco del Presupuesto Participativo en Salud.

Se calcula 2,5% de nacimientos cada 10.000 personas por año.
(Moreno, Irma y col. Guía de Programación Local. Ministerio de Salud de la Nación 2000.)
250 por año en Punta Indio
Por lo tanto habría 250 menores de 1 año.

Previamente realizaron una Tabla de Prioridades Sociales.
Les interesaba saber que opina la GENTE de la Salud en sus Municipios.
Lo hicimos con Humanidades de la UNLP:

Comparamos el Municipio de Camila con el de La Plata.

¿Que preocupa a la gente en salud materno infantil?(medio rural)

TABLA DE PRIORIDADES SOCIALES:
Indio Sano. 1996. 11200 Habitantes. Dirección de Política Social y Salud
Colabianchi, Luis,yReichenbach Juan, "Indio Sano. Una Construcción Comunitaria de la Salud" Editorial del Sur.1997
1 Alcoholismo.
2 Dificultad de acceso a centros de atención de la salud.
3. Falta de Trabajo.
4. Embarazo en adolescentes.
5. Bajos Salarios.
6. Falta de Viviendas.
7. Incremento de accidentes en la ruta.
8. Insatisfacción con el Sistema de Salud.
9. Alta proporción de problemas de salud en los ancianos
10. Carencia de agua potable y cloacas.

¿Que preocupa a la gente en salud materno infantil?(medio urbano)
La Planificación Estratégica de la Salud por Juntas Vecinales de La Plata. 2004
PfsorDr García Azzarini, Luis y DrReichenbach,Juan

1. Grupos sociales en riesgo y exclusión.
2. Vínculos familiares sin vivencias placenteras.
3. Embarazos adolescentes y familias numerosas.
4. Violencia familiar y maltrato infantil.
5. Crisis familiar y ausencia de valores.
6. Preparación médica insuficiente en la problemática social.
7. Consumo de drogas.
Es clara la diferencia de la gente en dos escenarios disímiles.

¿De que se enferman nuestros niños?

En este caso se usaron dos estudios en escenarios distintos, pero con resultados sorprendentemente semejantes.-

PERFILES EPIDEMIOLOGICOS EN PEDIATRIA
"Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica " Pediatría en Problemas. Tomo IV. Reichenbach Juan y col. 1997. Consultorio Externo del Hospital de Niños "Sor María Ludovica" de La Plata( año 1997. 75.000 consultas en el año)

1. Infecciones respiratorias altas. 36 %
2. Diarreas. 9 %
3. Bronquitis Obstructivas .Asma. 8 %
4. Control del Crecimiento y el desarrollo. 7 %
5. Neumonías 5 %
6. Enfermedades Infectocontagiosas. 5 %
7. Parasitosis. 4 %
8. Afecciones de piel 4 %
9.Infecciones Urinarias 3 %
10. Otros síntomas agrupados. 2 %

Total 83 %

10 Motivos de consulta explican el 83 % de la demanda espontánea.
La casi totalidad no requieren internación.

Cuadro de motivos de consulta frecuentes.

Nos seguimos orientando en la realidad de Camila, en su nuevo escenario.
El Portal de Educación Permanente en Pediatría sigue al servicio de las Camilas de todo el país y todas las realidades.
Pocas internaciones. Mucha atención en los CAPS, APS, comunidad y afecciones prevalentes. Inversamente proporcional a su aprendizaje previo.

Pfsor. Dr. Juan Reichenbach