Diagnóstico precoz y derivación oportuna en niñas, niños y adolescentes con cáncer. Por Dra. Florencia Moreno, Dra. Emilse Andrea Caballero y Dra. María Cecilia Murray
Como me enseño hace muchos años mi maestro y amigo el Dr. Enrique Schvartman " El conocimiento de los hábitos y costumbres del enemigo son factores fundamentales para lograr derrotarlo en la batalla".
Agradezco mucho a quienes me convocaron a participar en esta publicación y también agradezco infinito a quienes la leerán y harán posible el diagnostico oncológico en tiempo y forma.
Dra. Florencia Moreno
GENERALIDADES
El cáncer infantil es una enfermedad rara que puede manifestarse inicialmente con los mismos síntomas que otros procesos frecuentes y benignos. Su diagnóstico precoz y la derivación oportuna a un centro especializado mejoran sustancialmente la respuesta terapéutica y el pronóstico.
Las madres con frecuencia refieren: "sabía que mi hijo tenía una enfermedad grave, pero no me hacían caso".
Los padres son en general los mejores observadores de los síntomas de sus hijos.
Los profesionales de Atención Primaria han de tener en cuenta la percepción y el conocimiento de los hijos por parte de sus padres a la hora de considerar una derivación, así como un niño o adolescente que consulte en varias ocasiones (por ejemplo, tres o más veces) por la misma sintomatología sin tener un diagnóstico claro.
Una correcta anamnesis haciendo hincapié en antecedentes hereditarios podría orientar sobre síndromes de cáncer heredo-familiar y una historia clínica y examen físico completos, son esenciales y ante la sospecha es conveniente contactarse y derivar a un centro que cuente con oncología pediátrica.
EPIDEMIOLOGÍA
El Cáncer en el niño ocupa un lugar muy destacado dentro de la pediatría, por ser la 2ª causa de muerte en la infancia después de los accidentes. No existe diferencia global significativa respecto al sexo, y se puede presentar a cualquier edad, incluso en lactantes, RN y diagnosticarse intraútero.
El cáncer pediátrico no es prevenible pero se puede detectar oportunamente
Entre los años 2000 y 2016, se reportaron al ROHA 22.450 casos de cáncer en niños menores de 15 años de edad. Las Leucemias constituyen la enfermedad oncológica más frecuente, seguida de los Tumores de Sistema Nervioso Central y los Linfomas. Esta distribución es similar a la descrita en los países desarrollados de Europa y Norte América.
Es la primera causa de muerte por enfermedad en el grupo entre los 5 - 15 años de edad, precedida por accidentes.
Los resultados de esta publicación indican que en la Argentina, la tasa de incidencia de cáncer en menores de 15 años durante el período 2000-2016 fue de 129,9 casos anuales por 1.000.000 de niños y se mantuvo estable a lo largo del período. La sobrevida estimada a los 5 años del diagnóstico para el período 2005-2011 fue aproximadamente del 66.5%. La sobrevida a 5 años de los tres tumores más frecuentes fue del 67.1%
para las Leucemias, del 54.5% para los Tumores del Sistema Nervioso Central, y del 76.9% para los Linfomas. La tasa de mortalidad en el año 2012 fue de 4.4 por 100.000 en menores de 15 años, se estiman 450 muertes por año de cáncer. (datos obtenidos del Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA))
Distribución de casos según la Clasificación Internacional de Sobrevida 36 meses. Curvas seculares (2000-2014)
Cáncer Pediátrico (ICCC) por año 2000-2016 - n: 22.450
La distribución del sexo en los niños con cáncer muestra una ligera predominancia para el sexo masculino. Aquí se muestra la frecuencia relativa para todas las patologías en un total de 15.092 niños en el período 2000 - 2011
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RETRASO DIAGNÓSTICO
La demora en la remisión de un paciente con cáncer y la iniciación tardía o suspensión del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte.
La responsabilidad es de todos incluyendo a la familia que detecta los primeros signos y síntomas que la llevan a la consulta .La demora no debe generarse en los servicios de salud y ése debe ser nuestro compromiso con los niños.
Podemos dividir los tiempos y secuencias diagnósticas que atraviesan los niños, niñas y adolescentes con cáncer en cuatro períodos:
Primer Período
El primer período se extiende desde la aparición de los primeros signos o síntomas hasta la realización de la primera consulta con los padres o cuidadores del niño. En las primeras etapas muchos tumores son asintomáticos y el tiempo silencioso varía según la biología y la ubicación de cada tumor. En algún momento comienzan los signos o síntomas que pueden ser inespecíficos o por compresión o invasión de órganos. Muchas veces los síntomas se asemejan a los de las enfermedades comunes o molestias frecuentes y no siempre son tomados en cuenta por los padres. Esto depende de muchos factores: nivel de educación, información médica, escolaridad, creencias. En muchos casos la madre es la primera que detecta una tumoración, especialmente en lactantes (tumores abdominales, testiculares, etc.).
Segundo Período
El segundo período se extiende desde la primera consulta hasta la derivación a un centro especializado. Hay que tener en cuenta que el cáncer en pediatría es una rareza y la información que reciben los profesionales de salud es insuficiente. Es deseable que en los consultorios de atención primaria y/o urgencias se realice un examen físico completo, no limitándose a la revisión semiológica relacionada al síntoma por el que se consulta. Es muy importante que se examine a los niños de pies a cabeza, desnudos, procurando tomar la presión arterial y poniendo atención en lo que los padres y el niño relatan. Es fundamental que se eviten estudios e intervenciones, que puedan demorar un correcto diagnóstico. Ante la sospecha de patología tumoral es imperiosa la derivación inmediata a un centro especializado.
Tercer Período
El tercer período es aquel que transcurre desde el ingreso del niño a un centro especializado con sospecha diagnóstica de cáncer hasta la confirmación diagnóstica. La duración de este período va a depender de las características institucionales, que son muy dispares a lo largo del país. El circuito puede variar si el niño ingresa por el servicio de cirugía general, neurocirugía, endocrinología, psiquiatría, clínica. Es fundamental que en los centros de referencia trabajen con unidad de criterio ante la sospecha del niño con cáncer, mantengan una comunicación fluida de los distintos servicios entre sí y con el servicio de hemato-oncología. Es indispensable que el oncólogo conozca al paciente ante la sospecha diagnóstica, ya que esta intervención previene demoras posteriores (pedidos de estudios para estadificación), mejora la precisión del diagnóstico (pedido de marcadores tumorales, etc.) o cambia la estrategia diagnóstica y terapéutica (utilizando punciones en lugar de biopsias a cielo abierto, evitando procedimientos agresivos, etc.). De esta manera se evita la pérdida de tiempo y recursos.
Cuarto Período
El cuarto período consiste en la instauración del tratamiento apropiado de acuerdo al diagnóstico y estadificación de la enfermedad
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
En la orientación diagnóstica en oncología pediátrica es muy importante tener en cuenta la edad ya que hay tumores que son más frecuentes en cada franja etaria. A continuación se adjuntan gráficos del ROHA ( Registro Oncohematológico Argentino) que analiza los casos de cáncer en pediatría desde el año 2000 en niños, niñas y adolescentes en la Argentina
Distribución de Patologías de 0 a 1 año
Distribución de patologías de 1 a 4 años
Distribución de patologías 5 a 9 años
Distribución de patologías de 10 a 14 años
FACTORES DE RIESGO EN CÁNCER EN PEDIATRÍA
RADIACIONES IONIZANTES: La exposición a rayos X durante el embarazo podría aumentar el riesgo de cáncer de los niños productos de la gestación.
SUSTANCIAS QUÍMICAS Y MEDICAMENTOS: Aunque no se ha demostrado de forma concluyente, algunos medicamentos podrían tener efecto carcinogénico en los niños cuando son administrados a la madre durante el embarazo; un ejemplo es el dietilbestrol, que se utilizó en los años setenta. Asimismo, la exposición a plaguicidas se ha asociado con leucemia, linfoma no Hodgkin y neuroblastoma, mientras que solventes como el benceno representan un factor de riesgo de leucemia en niños .El componente N-nitroso que se encuentra en algunos alimentos curados y el tabaco consumidos durante el embarazo pueden inducir tumores del sistema nervioso central (SNC), en tanto el alcohol
y algunos diuréticos usados durante el embarazo han sido vinculados a tumores infantiles como neuroblastoma y tumor de Wilms (4).
FACTORES BIOLÓGICOS: Algunos virus como el virus de Epstein Barr, virus de la inmunodeficiencia humana(VIH), hepatitis B y C, virus linfotrópico humano tipo1 (HTLV1) y el papiloma virus están asociados con cánceres específicos, según el virus y los tejidos
que afecta (4).
FACTORES GENÉTICOS FAMILIARES: En un 5-10% de los tumores subyace una base hereditaria. Entre los factores de riesgo familiares, los tumores embrionarios tienen dos formas de presentación: una heredada y una esporádica; no todos son heredados, pero
dentro de los que lo son, el retinoblastoma y el tumor de Wilms bilateral son los más importantes. Algunos síndromes genéticos predisponen a padecer cáncer; los niños con Síndrome de Down,tienen un riesgo 20 a 30 veces mayor de padecer leucemia aguda; aquellos con síndrome de Klinefelter tienen un riesgo 20 veces mayor de tener cáncer de mama y luego un riesgo 30 a 50 veces mayor de presentar tumores de células germinales en mediastino. (1, 4).
Es importante identificar a estos pacientes dado que podrían beneficiarse de medidas de prevención y detección precoz así como la posibilidad de consejo genético. Para esto la historia clínica es una herramienta fundamental, un buen interrogatorio con un familigrama que incluya 3 generaciones , con especial atención en la incidencia de cáncer en la familia, la ocurrencia del mismo tipo de enfermedad neoplásica , edad de presentación inusualmente temprana para el tipo de tumor, la bilateralidad en caso de afectación de órganos pares, la multifocalidad ( varios focos tumorales independientes en el órgano donde asientan), la aparición de varios cánceres primarios en un mismo individuo o la asociación de cánceres con defecto del desarrollo( asociación de tumores con sobrecrecimiento corporal generalizado o asimétrico, dismorfias, malformaciones congénitas o retraso mental ). En la tabla a continuación se detallan Síndromes de predisposición al cáncer y los tumores asociados (Tomada de Pediatría Integral 2016 SEHOP)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
El cáncer infantil puede manifestarse en sus etapas iniciales con clínica similar a procesos frecuentes y benignos.
Es importante poder reconocer cuando ésta sintomatología aparentemente benigna puede ser el inicio de una patología grave, así como identificar aquellos hallazgos que nos han de poner en alerta ante la posibilidad de cáncer y que requieren estudio inmediato, por ello se debe escuchar a los padres que son los mejores observadores de los síntomas de sus hijos.
En la actualidad no existen métodos de cribado para el diagnóstico precoz del cáncer en los niños, con lo cual una historia clínica detallada y un examen físico completo de pies a cabeza con el paciente sin ropa sigue siendo nuestra mejor herramienta.
FIEBRE, PÚRPURA Y ANEMIA
Caso Clínico: Catalina de 5 años de edad acude a control con su pediatra de cabecera. La mamá refiere que Catalina desde hace una semana se encuentra decaída, sin ganas de jugar, algo pálida, y los últimos 3 días, al bañarla descubre hematomas en miembros inferiores y en abdomen inferior, no tiene recuerdos de que se haya golpeado.
Al examen físico, constata taquicardia 120 l/min, temperatura axilar de 38 ºC, hematomas de diferentes tamaños y en diferentes estadios, localizados predominantemente en miembros inferiores y algunos dispersos en abdomen. Adenopatías cervicales bilaterales.
Laboratorio: Hemograma: GB: 2000 (fórmula: S30, L 70) Hb: 8 gr/dl, plaquetas 25000. El bioquímico informa células atípicas. Ante la sospecha de un debut leucémico el pediatra deriva a Catalina a un centro de mayor complejidad, donde se realizó la punción aspiración de médula ósea.(PAMO)
PAMO: se observa, infiltración de la médula ósea por 80 % de blastos de tipo linfoide.
La citometría de flujo confirma el diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda tipo B.
Fiebre, púrpura y petequias son síntomas frecuentes en las Leucemias Agudas. La fiebre persistente, sin un foco infeccioso debe hacer sospechar entre otras cosas una Leucemia Aguda. La Leucemia Linfoblástica Aguda es el cáncer más frecuente en niños en pediatría, con aproximadamente el 37% de los casos de cáncer en niños en la Argentina.
Forma de presentación: es inespecífica con un período que va de días a semanas con cansancio, palidez, decaimiento, dolor osteoarticular intermitente, fiebre y en algunos casos puede presentarse con cuadros de mayor gravedad:infecciones severas o sangados.
Examen físico: puede presentarse con palidez cutáneo-mucosa, sangrados húmedos o en piel (púrpuras, equimosis, petequias), hipertrofia de encías, hepatoesplenomegalia, adenomegalias (cervicales, axilares, mediastinales, inguinales) agrandamiento testicular.
Diagnóstico: En la consulta por guardia y ante la sospecha, es fundamental solicitar un hemograma que sería ideal que fuera evaluado por un hematólogo, allí podremos observar alteraciones en al menos 2 de las tres series: bicitopenias (anemia, plaquetopenia) o en las tres: pancitopenias (leucopenia, anemia, plaquetopenia) o en aumento importante en los glóbulos blancos a expensas de formas atípicas: blastos, sumado a la alteración de alguna de las otras series.
Estos pacientes deben ser derivados con urgencia a un centro que cuente con onco-hematólogo pediatra que pueda realizar una punción aspiración de médula ósea que será procesado en un laboratorio especializado para realizar Inmunomarcación por citometría de flujo, estudio citogenético y biología molecular, además de la morfología del material en microscopía óptica evaluado por un Hemato-oncólogo pediatra. Esto nos discrimina entre Leucemia Linfoblástica Aguda Tipo B o T ( LLA B o T) o de una Leucemia Mieloide Aguda (LMA) y qué subtipo.
Tratamiento: Debe llevarse a cabo en un centro especializado que cuente con hemato-oncólogo pediatra y sala de internación acorde para albergar a estos pacientes durante el mismo. Este se lleva a cabo con quimioterapia que difiere de acuerdo al tipo de leucemia, la duración es de 18 meses en las LMA ( leucemia mieloide aguda) y de 24 meses en las LLA (leucemia linfoblástica aguda), algunos casos particulares requieren trasplante de células progenitoras hematopoyéticas ( CPH).
Entre el 40 y 80% de los niños se curan y esto depende del tipo de leucemia, de las características de la Institución tratante, del paciente y del grupo familiar.
CEFALEA Y VÓMITOS: TUMORES CEREBRALES
Caso clínico: Pedro de 8 años de edad, acude a la guardia del Hospital Materno infantil, por presentar cefalea frontal intensa, con una evolución de 15 días. En las últimas 72 hs, también presentó vómitos al levantarse a la mañana.
Pedro vive con su abuela, porque sus padres biológicos no pueden hacerse cargo de su cuidado.
La abuela refiere, que la cefalea se presenta 2 veces por día, y que inicialmente cedía con analgésicos o con el descanso .Consulta ya que nota que el dolor aumentó en intensidad y en frecuencia, en ocasiones Pedro se despertaba durante la noche por el dolor, la preocupación de la abuela surge cuando se agregan los vómitos.
Al examen físico Pedro presenta una facies de dolor, fotofobia y durante el examen físico presenta un vómito en chorro; debido a la evolución, se solicita una TAC de cerebro, de urgencia, donde se visualiza una masa ocupante en fosa posterior. Pedro es ingresado en internación, tras la consulta con el servicio de neurocirugía y oncología, se programa realizar biopsia y cirugía.
La anatomía patológica reveló el diagnóstico de MEDULOBLASTOMA CLÁSICOLos tumores cerebrales son los segundos en frecuencia en la niñez detrás de las Leucemias.
Las manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales dependen de dos factores:
• Localización del tumor
• Aumento de la presión endocraneana.
La localización más frecuente de los tumores es la fosa posterior siendo los astrocitomas, meduloblastomas, ependimomas y los tumores de tronco las neoplasias más comunes. Estos tumores pueden cursar con hidrocefalia que es una de las causas más frecuentes del dolor de cabeza. Es importante tener en cuenta las características de la cefalea. El dolor generalmente progresa en el tiempo, con períodos en los que puede remitir, aunque el dolor reaparece, pudiendo ser más intenso en las noches (lo despierta) o por las mañanas. En las situaciones de aumento de la presión abdominal (defecación) el dolor puede incrementarse. El dolor de cabeza puede acompañarse de vómitos que pueden ser en chorro, matutinos y sin sensación de náuseas. Estas manifestaciones (cefaleas y vómitos) pueden corresponder a la presencia de hipertensión endocraneana. En los lactantes es muy difícil identificar el dolor de cabeza, en general se manifiesta como un lactante irritable, con retraso en la adquisición de pautas madurativas para la edad, falta de progreso de peso, vómitos, aumento del perímetro cefálico, separación de las suturas y abombamiento de la fontanela anterior, por lo cual el control del perímetro cefálico es imperioso. En los niños en edad escolar pueden manifestarse con deterioro en el rendimiento escolar, hiperfagia ( localización en hipotálamo), cambios de conducta .
Las convulsiones son un signo de presentación de tumores de SNC a cualquier edad que generalmente se asocian a tumores supratentoriales.
Ante la presencia de un niño con cefalea o cualquier síntoma sospechoso de tumor en sistema nervioso central es mandatorio la derivación a un centro de alta complejidad que cuente con neurocirujano con experiencia en Oncología Pediátrica sin pérdida de tiempo y sin necesidad de estudios.
Diagnóstico: Además del examen físico completo y la historia clínica detallada, el diagnóstico a través de imágenes debe ser supervisado por el Oncólogo Pediatra y el Neurocirujano con TAC o RMN de cerebro.
Tratamiento: Depende del tipo de tumor, pero en general el tratamiento es el control local de la enfermedad con cirugía en manos de un neurocirujano con experiencia en Oncología pediátrica en un centro con la complejidad adecuada que cuente con Oncólogo pediatra para continuar y supervisar el tratamiento posterior al quirúrgico con radioterapia y quimioterapia.
Existen tumores, que por su localización, no pueden tratarse con cirugía (tumores de
tronco, gliomas del nervio óptico) en estos casos la radioterapia y quimioterapia ayudan a controlar la enfermedad.
AUMENTO DEL TAMAÑO GANGLIONAR
Caso clínico: Patricia de 14 años, presenta tos seca de 14 días de evolución, sin fiebre, consultó por guardia en varias oportunidades. La mamá refiere que no mejora, que está preocupada e insiste en que se le realice una radiografía de tórax.
Al interrogatorio dirigido, Patricia refiere, que de noche le cuesta conciliar el sueño porque tiene sensación de falta de aire.
Al examen físico se encuentra en buen estado general, afebril, eupneica, a la auscultación pulmonar se constata buena entrada de aire sin ruidos agregados.
Hemograma: Gb:11000 (s70, l 30), Hb 10 gr/dl, plaquetas: 300.000;
RX tórax: se observa ensanchamiento en mediastino.
Rx tórax perfil: Impresiona masa en mediastino anterior
Es derivada a un centro de mayor complejidad, donde se le realiza TAC de tórax, y se realiza biopsia de mediatino. Se envía muestra a anatomía patológica y para inmunomarcación por citometría de flujo. Ambas confirman el diagnóstico de Linfoma Linfoblástico T
Los ganglios linfáticos son estructuras dinámicas que cambian de tamaño durante el crecimiento, generalmente, en respuesta a infecciones. La mayoría de los niños presentan pequeños ganglios palpables a nivel cervical, axilar o inguinal. Se considera significativo el aumento de tamaño por encima de 1 cm de diámetro en ganglios cervicales y axilares, 1,5 cm en los inguinales y 0,5 cm en los epitrocleares. Las adenopatías son generalizadas cuando se extienden en más de 2 cadenas ganglionares no contiguas y localizadas, cuando aparecen en una única región, como el cuello o la axila. Según el tiempo de evolución, distinguimos entre: agudas (menos de 2 semanas), subagudas (entre 2-6 semanas) y crónicas (más de 6 semanas).Las neoplasias más frecuentes que se presentan como adenopatías en cabeza y cuello son:
Menores de 6 años: neuroblastoma, leucemia, rabdomiosarcoma y linfoma no Hodgkin
Entre 7 y 13 años:linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
Mayores de 13 años: linfomas de Hodgkin .
La exploración física será completa buscando: signos de enfermedad sistémica, lesiones cutáneas, palidez, hematomas, petequias, lesiones orofaríngeas, conjuntivales o auditivas, hepatoesplenomegalia y masas abdominales. Las adenopatías serán evaluadas en función de su localización, tamaño, dolor, consistencia y fijación a tejidos. Se deben palpar, de forma sistemática, todas las cadenas ganglionares accesibles: occipital, retroauricular, preauricular, parotídea, tonsilar, submandibular, submental, caras anterior
y posterior de cuello, supraclavicular, infraclavicular, axilar, epitroclear, inguinal y poplítea.
En cuanto a los factores predictivos de malignidad, la mayoría de los autores concuerdan en que los ganglios con un tamaño mayor de 3 cm, localización supraclavicular o generalizada, adherencia a tejidos circundantes,no dolorosas, la asociación a hepatoesplenomegalia y síndrome de repercusión general adelgazamiento, astenia, fiebre de origen desconocido) aumento de LDH deberían generar alarma y solicitar la consulta con cirujano pediatra para discutir la realización de una biopsia.
Los linfomas se manifiestan con agrandamiento ganglionar y son la tercer patología oncológica más frecuente y representa el 13% de los casos de cáncer en Argentina, siendo la mayor incidencia en niños mayores de 10 años. Se presentan con adenopatías de crecimiento rápido en el caso de Linfomas no Hodgkin y crecimiento más lento en caso de Linfoma Hoddgkin, éste último puede asociarse a pérdida de peso, sudoración nocturna, prurito y fiebre inexplicada.
El linfoma no Hodgkin se manifiesta con distención y dolor abdominal, vómitos, disnea
( en caso de masa ganglionar mediastinal)
Examen físico:
LINFOMA HODGKIN:adenopatías no dolorosas que forman conglomerados, no dolorosas que se adhieren a planos profundos, importante realizar un buen interrogatorio en busca de síntomas B: fiebre, pérdida mayor al 10% del peso, prurito y sudoración nocturna. El prurito es un motivo de consulta frecuente para el dermatólogo pediatra, cuando el prurito persiste en el tiempo, es muy extendido y sin causa que lo justifique hay que considerarlo un síntoma paraneoplásico. La sudoración nocturna sin causa que lo justifique (el paciente moja la cama y requiere cambiarse la ropa en mitad de la noche) debe hacer pensar en linfoma Hodgkin.
LINFOMA NO HODGKIN: masas abdominales en región ileocecal, que puede ir acompañada de historia de constipación y dificultad respiratoria cuando la localización es torácica.
DIAGNÓSTICO:
Radiografía de tórax: Al solicitar un estudio de imágenes es fundamental reconocer la calidad del mismo para obtener la información correcta y también conocer los hallazgos normales para tener el alerta adecuado cuando se encuentra patología. Esto se aplica a prácticas tan simples como la radiografía de tórax o las radiografías óseas. ¿Cómo reconocemos la calidad técnica de una RX de tórax?
Los factores para evaluar la calidad técnica de una Rx de tórax son:
Inspiración: Nivel en que se encuentran los diafragmas en relación a los espacios intercostales: Inspiracion máxima (antes de iniciar el grito de llanto): 10 espacio intercostal
Rx Recien nacido
Decúbito supino PA Distancia tubo 1.80 m
Penetración: ver la columna a través del corazón
Rotación: apófisis espinosas y clavículas equidistancia entre extremos de las clavículas así como de los extremos anteriores de las costillas y las apófisis espinosas vertebrales.
Angulación del tubo de rayos: extremidad interna de clavículas debe proyectarse a la altura de la 3ª costilla.
Se aconseja hacer una evaluación sistemática rutinaria de las estructuras del tórax, por ejemplo de afuera hacia adentro: partes blandas, óseas, senos costofrénicos, parénquima pulmonar y mediastino. Tener conocimiento del signo de la silueta: Cuando dos estructuras de igual densidad se encuentran en el mismo plano, se borran sus contornos. La radiografía de perfil facilita la localización de las masas mediastinales
RX de Tórax Perfil normal: Compartimientos mediastinales A : Anterior M: medio P: posterior
Tener en cuenta que la presencia del timo normal en los neonatos y lactantes opacifica el espacio aéreo retroesternal que se visualiza en adolescentes y adultos. Frecuentemente es interpretado erróneamente como masa mediastinal anterior
Imágenes de timo en lactante
La ecografía es un método relativamente accesible muy útil en la evaluación del hemitórax grande y opaco, permitiendo una evaluación rápidamente orientadora. También puede ser utilizado en los casos de duda diagnóstica en relación a la imagen tímica.
Los tumores mediastinales deben hacer sospechar una neoplasia. Es necesario tener en cuenta la disnea progresiva en este contexto y la evolución atípica de una neumopatía. Los diagnósticos más frecuentes a tener en cuenta son: los linfomas, los neuroblastomas y las leucemias.
Neuroblastoma Signo de la silueta
Ante la sospecha por radiografía simple de tórax de masa tumoral debe derivarse en forma urgente a un centro con servicio de hemato-oncología infantil. No se deben solicitar estudios de mayor complejidad.
MASAS ABDOMINALES
Todo paciente con masa abdominal ha de ser valorado bajo sospecha de malignidad. Las masas localizadas en el cuadrante superior derecho suelen tener un origen hepático, renal o adrenal. Las masas del cuadrante superior izquierdo con frecuencia dependen del bazo y pueden ser causadas por infiltración metastásica. Las masas abdominales bajas suelen ser secundarias a tumores ováricos o a linfoma intestinal. La masa abdominal es con frecuencia detectada por los padres o cuidadores. En la anamnesis, tendremos en cuenta la edad del paciente por sus consideraciones diagnósticas.
NEUROBLASTOMA
Caso clínico:
Tahiel de 15 meses de edad, es llevado a la consulta con el oftalmólogo, porque su madre refiere que observa un hematoma en región orbitaria derecha.
El oftalmólogo realiza un fondo de ojo donde no observa alteraciones y observa desplazamiento del globo ocular. Se decide su internación para estudio.
Al examen físico se encuentra pálido, en regular estado general, presenta dolor al movilizarlo, sobre todo localizado en cadera izquierda. A la palpación profunda abdominal, se constata la presencia de una masa dura en flanco izquierdo.
Laboratorio: Gb: 10500, Hb: 7 gr/dl, Plaquetas 250.000, Función renal y Hepatograma dentro de límites normales.
Se solicitan estudios de imágenes
TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Se observa una masa retroperitoneal impresiona suprarrenal izquierda, con algunas calcificaciones en su interior y que realza con el contraste.Imágenes líticas a nivel de isquion y acetábulo de cadera izquierda.
TAC de cráneo y órbita: se observa una masa por detrás del globo ocular derecho que infiltra partes blandas alrededor del globo ocular y lo desplaza hacia adelante.
Se realiza biopsia de la masa suprarrenal y punción biopsia de médula ósea.
La anatomía patológica informa NEUROBLASTOMA
Representa el 6 % de los tumores en niños en la Argentina con mayor incidencia en menores de 4 años. Esta patología afecta los gangilos del sistema simpático incluyendo la glándula suprarrenal en el 75% de los casos; puede presentarse como masas abdominales, torácicas o medulares con compromiso neurológico al afectar el canal vertebral. En su forma "abdominal" se localiza en la región retroperitoneal, atraviesa la línea media. En su forma metastásica pueden aparecer con nódulos subcutáneos, exoftalmos, opsomioclonus , palidez y equimosis periorbitaria, signo del "ojo de mapache"
Diagnóstico: El diagnóstico se realiza
Clínica
biopsia de la masa tumoral que debe ser llevada a cabo por un cirujano pediatra con experiencia en oncología pedátrica, si el paciente tiene compromiso en médula ósea el diagnóstico puede realizarse con esta muestra.
Ante la sospecha de Neuroblastoma este paciente debe ser derivado a un Centro que cuente con Hemato-oncología pediátrica , Cirugía Pediátrica y diagnóstico por imágenes:
Ecografía, es útil en el diagnóstico y la evaluación de la masa
RMN y/o TAC de abdomen y pelvis son útiles en la evaluación de la masa , su relación con los grandes vasos y órganos vecinos, orientan a la localización, planificación quirúrgica y estadificación
Centellograma con MIBG : ( Meta iodo bencil guanidina) Se trata de un análogo de noradrenalina que es captado a nivel presináptico por el transportador de noradrenalina (NAT).Es útil para evaluar metástasis.
Tratamiento: Se basa en la quimioterapia, cirugía y radioterapia, los pacientes de alto riesgo tienen indicación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
El pronóstico depende del estadío de la enfermedad al diagnóstico, siendo los tumores de mejor pronóstico los que se presentan en menores de un año que inclusive pueden remitir espontáneamente.
TUMORES RENALES
Caso Clínico:
Joaquín de 2 años es llevado por sus padres a su pediatra de cabecera ya que desde hace una semana notan un crecimiento progresivo del abdomen.
Al examen físico Joaquín se encuentra en muy buen estado general, peso y talla acorde a edad, febril.
A la palpación abdominal se constata una masa nivel de flanco derecho.
Se solicita ecografía abdominal que informa una tumoración renal derecha hiperecogénica. Se completan estudios diagnósticos: TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso: se evidencia un masa en polo superior derecho del riñón heterogénea, con áreas de sangrado y necrosis. Dg de sospecha: TUMOR DE WILLMS
Los tumores renales representan el 5% de los tumores en niños en Argentina, siendo el más frecuente el tumor de Willms (90%) con la mayor incidencia en menores de 4 años. Son niños que se encuentran en buen estado general y que sus padres palpan una masa abdominal al cambialos o bañalos o puede presentarse con hematuria. Al examen físico se constata una masa palpable que no atraviesa la línea media, puede causar hipertensión arterial.
Ante la sospecha debe derivarse al paciente a un centro que cuente con hemato-oncólogo pediatra, cirujano pediatra.
Diagnóstico
Se basa en :
Clínica
Estudios por imágenes: Ecografía
RMN de abdomen y pelvis (evaluación de la masa. Relación de la masa con grandes vasos y búsqueda de metástasis en hígado ganglios linfáticos del abdomen y pelvis)
TAC de tórax ( busqueda de metástasis pulmonares )
Anatomía patológica: otorga el diagnóstico definitivo se lleva a cabo luego de la cirugía de resección. En algunos casos que no responden a la quimioterapia preoperatoria se lleva a cabo la punción biopsia de la masa tumoral, la misma es desaconsejada de rutina porque cambia el estadío de la enfermedad por ruptura de la cápsula tumoral.
Tratamiento: se basa en
Quimioterapia preoperatoria: tiene como finalidad reducir la masa tumoral disminuir el riesgo de ruptura tumoral durante la cirugía
Cirugía: resección tumoral y envío de la muestra a anatomía patológica.
Quimioterapia post operatoria: se adapta a la anatomía patológica, estadío de la enfermedad
TUMORES HEPÁTICOS
Caso Clínico:
Bautista de 11 meses de edad, se encuentra en seguimiento por su pediatra de cabecera por curva de peso y talla detenidas, continúa con lactancia materna y alimentación mixta.
Al examen físico su pediatra constata que no hubo aumento de peso con respecto al control del mes anterior, y a la palpación abdominal, encuentra una masa abdominal en flanco derecho
Solicita una ecografía urgente: que informa masa hiperecogénica hepática, solicita la derivación urgente a un centro de mayor complejidad para estudio diagnóstico y tratamiento.
En el hospital de refencia, el oncólogo pediatra completa los estudios solicitando laboratorios, entre ellos alfa feto proteína que se encuentra elevada, RNM con gadolinio, evidenciado una masa hepática hipertensa en t1 y t2 .Se realiza biopsia hepática: el estudio de anatomía patológica confirma el diagnostico de HEPATOBLASTOMA FETAL
Los tumores hepáticos constituyen aproximadamente el 1% de los tumores pediátricos, y la tercera neoplasia intraabdominal más frecuente,siendo el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular los más diagnosticados.
Los tumores hepáticos pueden ir asociados a síndrome genéticos: Poliposis adenomatosa familiar, Síndrome de Li Fraumeni, Trisomía 18 y la glucogenosis tipo I. La infección por virus de hepatitis B en período neonatal predispone al desarrollo de hepatocarcinoma.
Los recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de desarrollar hepatoblastoma.
HEPATOBLASTOMA
Se presenta en lactantes y niños entre los 6 meses y 5 años de edad.
Se asocia a pérdida de heterocigosidad de 11p15 que se observa en 33% de los pacientes, esta alteración es de orígen materno y es patognomónica del Síndrome de Wiedeman-Beckwith, asociada con mayor riesgo a desarrollar tumor de Willms, hepatoblastoma y rabdomiosarcoma.
Diagnóstico
Clinica: La mayoría de los pacientes se presentan con una masa abdominal asintomática, la presencia de fiebre, dolor abdominal, anorexia y pérdida de peso es sugestiva de enfermedad avanzada. Aproximadamente un 20% de los pacientes se presentan con enfermedad metastásica al diagnóstico, siendo más frecuentes las metástasis pulmonares, pero se han descripto en sistema nervioso central y óseas.
Laboratorio: en el hemograma se detecta anemia y trombocitosis (asociada a elevados niveles de trombopoyetina en estos pacientes)
Alfa fetoproteína: es un marcador muy sensible pero no específico, que se encuentra elevado en el 90% de los pacientes, tiene utilidad en el monitoreo de la eficacia terapéutica y de la recurrencia de la enfermedad.
Imágenes: Los estudios por imágenes son útiles para la evaluación de la masa tumoral, su extensión en los segmentos hepáticos y decisión terapéutica.
Ecografía: es de suma utilidad en el primer nivel de atención, cuando el médico pediatra por clínica detecta una masa abdominal, la ecografía otorga información sobre la localización.
Ante un paciente con una masa abdominal, de localización hepática, es importante que se derive lo más pronto posible a un Centro de Alta Complejidad que cuente con cirugía pediátrica con experiencia en cirugía hepática y oncólogo pediatra .
TAC Y RMN : Las técnicas de imágen tienen un papel fundamental en el diagnóstico, estadío y tratamiento de los pacientes. Permiten determinar los segmentos afectados y la topografía exacta para la planificación quirúrgica del tumor.
Tratamiento:
Quimioterapia preoperatoria: tiene como finalidad reducir la masa tumoral para disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas
Cirugía constituye la piedra fundamental para el tratamiento y debe estar a cargo de un equipo quirúrgico capacitado en cirugía de hígado y vías biliares. La resección completa del tumor es un paso fundamental para lograr la curación de la enfermedad.
Quimioterapia post-operatoria: tiene como finalidad consolidar el tratamiento de la enfermedad y disminuir la posibilidad de recidiva y de metástasis a distancia.
LEUCOCORIA: RETINOBLASTOMA
Caso clinico:
Francisco de 4 meses de vida es derivado al oftalmólogo por presentar alteración en el reflejo rojo pupilar del ojo izquierdo (leucocoria), acompañado de estrabismo divergente homolateral. Fue evaluado por oftalmología y derivado con urgencia a un centro de mayor complejidad por sospecha de retinoblastoma de ojo izquierdo. Al examinar fondo de ojo se encontró lesión de 4 mm que ocupa 2/3 partes de la retina, por lo que se realizó TAC cerebral y de órbita de ojo izquierdo, que reportó hipotrofia cortical frontotemporal bilateral y masa sólida calcificada que no se extiende fuera del globo ocular. Se indicó RMN de órbita, encontrándose masa hipodensa irregular en cámara posterior de ojo izquierdo. Posteriormente se realizó retino cámara, mostrando lesión que cubre casi la totalidad de la retina. Con estos hallazgos fue intervenido quirúrgicamente por el Servicio de Oftalmología realizando enucleación del ojo afectado, la anatomía patológica confirmó el diagnóstico de retinoblastoma unilateral.
Leucocoria significa "mancha blanca en la pupila" y es el principal signo de retinoblastoma, este signo muchas veces se hace evidente en fotografías tomadas con flash . Tanto la leucocoria como el estrabismo son signos que requieren la derivación a un oftalmólogo pediatra.
El retinoblastoma es el tumor ocular más frecuente y representa el 3-4% de los tumores en Argentina y la mayor incidencia se observa en menores de 2 años de edad. 25% son hereditarios.
Diagnóstico:
Clínica: Es importante explorar el reflejo rojo pupilar en los recién nacidos como parte del examen físico en los controles de salud, la ausencia de dicho reflejo debe orientarnos a consultar al oftalmólogo pediatra y puede ayudarnos a llegar al diagnóstico precoz de retinoblastoma.
La leucocoria que puede ser notada por los padres como una opacidad en las pupilas o la ausencia del reflejo rojo pupilar que se observa en las fotografías con flash también orientan a este diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial : cataratas congénita
Tratamiento: el tratamiento se fue modificando en la última década. Históricamente la enucleación en muchos de los casos era el tratamiento de rutina. Actualmente se esta implementando en centros de alta complejidad la quimioterapia intra arterial, intraocular para poder salvar el ojo afectado, con muy buenos resultados siendo la Argentina los vanguardistas de esta tecnología. En los países que no cuentan con esta tecnica la enucleación junto con quimio y/o radioterapia siguen siendo el tratamiento de elección. El 95% de los niños se curan. La curación depende del estadío de la enfermedad al diagnóstico,de la derivación oportuna y de la experiencia del Centro Médico tratante
ANTE LA SOSPECHA DE RETINOBLASTOMA EL PACIENTE DEBE SER DERIVADO AL OFTALMÓLOGO PEDIATRA. EL TRATAMIENTO DEL RETINOBLASTOMA ESTÁ CENTRALIZADO EN CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD CON OFTALMÓLOGOS Y ONCÓLOGOS CON EXPERIENCIA EN TRATAR ESTA ENFERMEDAD.
DOLOR ÓSEO:
Caso clínico:
Julián de 10 años de edad, es deportista, juega al futbol 2 veces por semana, y luego de un traumatismo sufrido en el entrenamiento en el miembro inferior derecho, comienza con dolor, que inicialmente cedía con analgésicos comunes. Tras diez días de evolución de dolor el mismo se intensificó y notó la presencia de una tumoración en muslo por encima de la rodilla por lo que consulta por guardia.Se solicita Rx de miembro inferior donde se observa una lesión lítica en epífisis inferior de rodilla derecha, con despegamiento de la cortical a ese nivel.
El dolor musculoesquelético es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, con una frecuencia del 6,2% en mayores de 3 años. Sin embargo, el origen será tumoral en menos del 1% de los casos.
Entre los cánceres más frecuentes que se presentan con dolor óseo y/o articular, encontramos: tumores óseos primarios, neuroblastomas, linfomas Hodgkin y leucemias.
El dolor óseo localizado de origen tumoral suele ser: persistente, asimétrico, progresivo, responde mal a los analgésicos habituales y puede despertar por la noche. En un 60-70% de los casos, se observa una masa palpable adherida a planos profundos, indurada y de crecimiento rápido y progresivo. Las neoplasias más frecuentes en estos casos son los tumores óseos primarios, como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing.
En el paciente con dolor óseo y/o articular, con sospecha de cáncer, realizaremos una radiografía simple, así como un hemograma completo con frotis de sangre periférica, reactantes de fase aguda, fosfatasa alcalina y LDH en un plazo de 48 horas. Si la radiografía es patológica, se derivará al paciente a un centro especializado en las siguientes 48 horas. Ante la sospecha de leucemia (dos o más citopenias y/o blastos) la derivación será inmediata.
Osteosarcoma:
Se trata del tipo más común de cáncer de huesos en niños y adolescentes. Afecta predominantemente los huesos largos. Su principal manifestación clínica es el dolor óseo localizado (primer síntoma), tumoración de crecimiento progresivo e impotencia funcional. Al momento del diagnóstico, alrededor de un 20% de los pacientes ya tienen metástasica
La localización más frecuente es fémur distal (40%) y tibia proximal (20%), comprometiendo mayormente las metáfisis de los huesos largos, pero también puede aparecer en húmero, esqueleto axial, pelvis (8%) y mandíbula. Un 5% son multifocales, es decir, que comprometen más de un hueso al momento del diagnóstico. Suelen ser más agresivos, tiene más incidencia de metástasis pulmonares y peor pronóstico.
Diagnóstico
Radiografía simple: El aspecto radiológico más clásico es una lesión ósea no uniforme con área de destrucción lítica y esclerosis asociada con destrucción de la cortical y compromiso de partes blandas. La reacción perióstica es en general irregular con espículas radiadas cuyo centro corresponde al centro de la masa tumoral. La masa tumoral avanzada puede producir un triángulo de Codman. Puede aparecer esclerosis, destrucción de la cortical e invasión de partes blandas.
Gammagrafía con Tc99: permite evaluar osteosarcomas multifocales
TAC de tórax: de utilidad para evaluar metástasis.
RMN: nos brinda información sobre el sitio afectado, extensión del tumor compromiso de partes blandas. Es de utilidad para evaluar la estrategia quirúrgica
Biopsia : debe ser llevada a cabo por un traumatólogo pediatra con experiencia .
El diagnostico se realiza únicamente por anatomía patológica, por lo que se recomienda que las muestras sean analizadas por anatomopatólogos con experiencia en tumores óseos, para evitar errores diagnósticos.
Laboratorio: No hay parámetros de laboratorio específicos, pero el aumento de LDH y FAL se relaciona con extensión de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento se basa principalmente en poliquimioterapia prequirúrgica cuyo objetivo es disminuir el tamaño tumoral para facilitar la cirugía
Cirugía: Se lleva a cabo luego de la evaluación por imágenes posterior a la quimioterapia preoperatoria, en este momento el traumatólogo además de resecar la masa tumoral evalúa la posibilidad de colocación de prótesis .El control local de la enfermedad es fundamental, ésta es la razón por la que los osteosarcomas de localización axial tienen peor evolución.
Quimioterapia postoperatoria para erradicar la enfermedad micrometastásica. La radioterapia en el osteosarcoma no ha mostrado beneficio. En algunos casos se utiliza con fines paliativos. En otros casos, como en osteosarcoma de mandíbula, columna o pelvis, en quienes es difícil lograr la resección completa, o ante la presencia de márgenes positivos, también se puede usar la radioterapia.
Anatomía Patológica Postquirúrgica : luego de la cirugía, se evalúa la respuesta a la quimioterapia preoperatoria en base al porcentaje de células necróticas dentro de la pieza quirúrgica. La respuesta histológica a la quimioterapia preoperatoria es un factor pronóstico importante.
Sarcoma de Ewing:
Es el segundo tipo más común de cáncer de hueso en niños, pero es muy poco común. Aproximadamente la mitad de todos los tumores del sarcoma de Ewing ocurren en niños y jóvenes de entre 10 y 20 años. Afecta un poco más a varones que a mujeres.
No parece ser hereditario (transmitido por familiares).
Aunque no se ve a menudo, el sarcoma de Ewing puede ocurrir como un segundo cáncer, especialmente en pacientes tratados con radioterapia.
Las características radiológicas son variables. En general se presenta como lesión osteolítica diafisaria que compromete la porción medular de los huesos tubulares largos cerca de la unión metafisodiafisaria con transición gradual con el hueso normal. Puede haber interrupción de la cortical y reacción perióstica en forma de capa múltiple (catáfila de cebolla) o finamente espiculada. La localización del tumor primario suele ser en femur (22%) y pelvis (23%) pero también puede presentarse en tibia y peroné, columna, torax (parrilla costal) y húmero. Otras localizaciones menos frecuentes son: cráneo (5%) y partes blandas (menos del 1%).
Dependiendo de su ubicación, dará síntomas precoces o tardíos.La principal manifestación clínica suele ser dolor (intermitente al inicio) y masa palpable. El retraso diagnóstico es muy frecuente, sobretodo en tumores pélvicos o de columna, donde es dífícil palpar la masa y el dolor es intermitente. Cuando dan síntomas, éstos pueden ser neurológicos, por compresión medular, vejiga neurogénica, paraplejía, dificultad respiratoria (si se localiza en parrilla costal), etc. Se pueden presentar con fracturas patológicas, pero no es muy frecuente y no tiene implicancia pronostica. Siempre pueden estar presentes los síntomas sistémicos: pérdida de peso, fiebre, anorexia, generalmente en pacientes con enfermedad metastásica. Alrededor de un 25% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico, siendo más frecuentes en pulmón (50%), seguido de hueso (40%) y medula ósea (MO).
Diagnóstico:
Radiografía simple: Las características radiológicas son variables. En general se presenta como lesión osteolítica diafisaria que compromete la porción medular de los huesos tubulares largos cerca de la unión metafisodiafisaria con transición gradual con el hueso normal. Puede haber interrupción de la cortical y reacción perióstica en forma de capa múltiple (catáfila de cebolla) o finamente espiculada.
TAC de torax: para evaluar posibles metástasis
Resonancia nuclear magnética con gadolinio (RNM): del sitio primario, que nos dará información sobre extensión del tumor, compromiso de partes blandas.
PET (tomografia con emisión de positrones): es altamente sugerido en la estadificación inicial, principalmente para evaluar metástasis óseas. Se recomienda realizarlo siempre que sea posible, en aquellos sitios cuyo tratamiento local no es quirúrgico (columna por ejemplo) para evaluar la respuesta al tratamiento.
Biopsia: incisional y evaluación por anatomía patológica nos darán el diagnóstico definitivo.
Tratamiento:
El tratamiento se basa en :
Quimioterapia preoperatoria con el fin de reducir lo más posible el tamaño tumoral y lograr una buena resección quirúrgica.
Quimioterapia postoperatoria: tiene como objetivo erradicar la enfermedad micrometastásica y reducir la posibilidad de recurrencia de la enfermedad.
Radioterapia : El Sarcoma de Ewing es un tumor radiosensible, pero la radioterapia por si sola no alcanza. Su uso está indicado siempre en caso de márgenes comprometidos, .
El uso de radioterapia en forma temprana está indicado sólo en casos de emergencia por compresión medular, o cuando hay progresión tumoral intra tratamiento.
Metástasis óseas:
Las lesiones metastásicas más comunes en el esqueleto de los niños corresponden a leucemia, linfoma o neuroblastoma. La forma de presentación es en general de aspecto apolillado con compromiso a nivel metafisario. Si el compromiso metastásico es generalizado hay tendencia al compromiso bilateral y simétrico.
Osteopenia difusa y bandas radiolícidas: LLA Lesiones osteolíticas en calota : Metástasis
BIBLIOGRAFÍA
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-Dra. Florencia Moreno. Dra María Agustina Chaplín CRITERIOS DE REFERENCIA :ALGORITMOS LEUCEMIA/LINFOMA. Diagnóstico Oportuno en cáncer infantil. Programa Nacional de Cuidado del Niño y Adolescente con cáncer p13. Buenos Aires
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LAS AUTORAS
Dra Florencia Moreno
Coordinadora del Programa de Cuidado Integral del Niño con Cáncer (PROCUINCA)
Directora del Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA)
Instituto Nacional del Cáncer
Dra. Emilse Andrea Caballero
Hemato Oncóloga Pediatra
Médica de planta de Sala de Oncología HIEMI
Docente cátedra Farmacología y terapéuticas Escuela Superior de Medicina Mar del Plata
Dra. Maria Cecilia Murray
Hemato Oncóloga Pediatra
Jefa de Sala de Oncología HIEMI
Docente SANNA Escuela Superior de Medicina Mar del Plata.