El enmarañado diagnóstico de los problemas psíquicos en pediatría. Por Dr. Fernando Alonso

Enmarcar los problemas psíquicos de niños y adolescentes en un sistema diagnóstico específico es algo que se ha cuestionado y se cuestiona en forma permanente. Durante muchos años, expertos de diferentes disciplinas, apoyados en campos teóricos disímiles, han intentado localizar la enfermedad mental construyendo operaciones diagnósticas muy variadas y creando múltiples hipótesis sobre su origen.

Dentro de la gran variedad de formas de evaluar el malestar psíquico en pediatría, vamos a detenernos en dos: la psiquiatría y el psicoanálisis. Estas dos orientaciones responden a problemáticas clínicas diferentes. Por lo tanto,

la mirada sobre el paciente no será la misma ni mucho menos el modo de intervención.

Elegir una u otra o pretender una mixtura de la psiquiatría con el psicoanálisis

no es la meta de este trabajo. Lo que intentaremos es analizar ambos métodos con el objetivo de conocer tanto sus fundamentos como sus limitaciones y así proveer al médico que trabaja con niños y adolescentes de herramientas para realizar su práctica en el campo de la clínica.

DIAGNÓSTICO. SU VALOR

La palabra diagnóstico viene de diagnosis. Diagnosis significa capacidad de discernir, distinguir, reconocer; esto implica la decisión de un parecer, un dictamen, es decir, un juicio. En su propia etimología, diagnóstico es juicio.

Ante un paciente que refiere un malestar, el diagnóstico es una operación fundamental en la práctica médica. Se trata por una parte de un procedimiento con el que se intenta, con la recolección de datos, localizar un síndrome, un proceso patológico, una enfermedad hasta lograr hacer un juicio, es decir, discernir en forma razonada la causa del padecimiento. Por otra parte, como sucede en los controles periódicos en pediatría, es un método para verificar y certificar el estado de salud de una persona.

Si bien los problemas psíquicos son más complejos de categorizar para los médicos psiquiatras, así como para quienes se posicionan desde el psicoanálisis, el diagnóstico es fundamental, ya que con él podemos orientar la estrategia y la dirección del abordaje terapéutico.

Debemos recordar que en pediatría esta operación es mucho más complicada.

En primer lugar, porque el que demanda la consulta, en general, no es el niño sino sus padres, que están preocupados o ya no saben más qué hacer con su hijo. En segundo lugar, muchas veces el paciente es derivado por alguien

(escuela, gabinete, justicia, etc.) y el niño es traído a la consulta por adultos,

que en numerosas oportunidades ni siquiera registran el problema.

PSIQUIATRÍA Y PSICOANÁLISIS, DOS MODOS DIFERENTES

Un diagnóstico preciso es fundamental para el psiquiatra al igual que para el

psicoanalista. Esto no lo podemos soslayar, ya que permite orientarse y decidir la dirección terapéutica específica, aunque sabemos que la estrategia y los objetivos de cada disciplina son diferentes.

Si bien se trata de una especialidad médica, hacer diagnóstico en psiquiatría no es lo mismo que en medicina en general. Esto se debe a que los fenómenos mentales no se ajustan a una regla biológica donde, como bien saben los clínicos, determinados síntomas orientan al profesional respecto del órgano afectado y guían la decisión del remedio o práctica adecuada para resolver el problema.

El padecimiento psíquico compromete algo que está más allá de lo orgánico y, además, se escapa de las reglas normativizadas. En cada persona, sus

vivencias, su historia, su autobiografía, su manera de darle sentido a lo que le

pasa son únicas y no encajan nunca con un saber preestablecido. El niño,

asimismo, está enmarcado en la dinámica de su grupo familiar y especialmente influenciado por las funciones parentales de transmisión y regulación.

Hacer diagnóstico equivale a la construcción de una clase (Tendlarz, 2009).

Una clase es un universal en el que entran las particularidades, las subjetividades. Por un lado, tenemos las clases y, por otro, a cada niño que entra dentro de cada clase. La clínica psiquiátrica usa la lógica de clases, iguala y separa de a grupos (junta a los pacientes autistas, a los hipercinéticos, a los disociales, etc.). En cambio, el psicoanálisis, aplicando la lógica de los conjuntos, no puede agrupar pacientes, dado que considera a cada niño o adolescente un ser único, un conjunto de singularidades irrepetible, cada persona es un mundo.

El diagnóstico de los problemas psíquicos debe combinar lo universal con lo

original, lo general con lo singular de cada paciente, siempre en un marco de

formalización y conceptualización bien definido.

En general, la psiquiatría actual, alejándose de la psiquiatría clásica, se restringe a la exploración del paciente con métodos tecnológicos y al uso de

medicamentos para acallar los síntomas, haciendo hincapié en lo generalizado y normativizado, catalogando a los niños y adolescentes dentro de las clasificaciones universales disponibles, dejando de lado la condición de sujeto y sus particularidades individuales. También vemos analistas que, a pesar de que trabajan sobre la subjetividad del niño, pretenden interpretaciones eternas.

Así postergan la definición diagnóstica durante años, si es que en algún momento la realizan.

En la búsqueda de ampliar la mirada y multiplicar los modos de comprender al niño o adolescente que sufre, nos proponemos analizar ambos paradigmas.

Está claro que la psiquiatría y el psicoanálisis son dos disciplinas distintas, aun

cuando una y otra, desde su propio basamento teórico, buscan intervenir sobre el malestar psíquico. Intentaremos explorar un territorio común sin dejar de reconocer sus diferencias, con el fin utilizar ambos métodos en la práctica

clínica y ampliar nuestra comprensión sobre el paciente.

PSIQUIATRÍA. RECORRIDO HISTÓRICO

LA ALIENACIÓN MENTAL: La psiquiatría nace con Philippe Pinel a fines del siglo XVIII, cuando los "locos" dejan de ser considerados delincuentes para entrar en el ámbito de incumbencia médica. La alienación mental es concebida, en aquel entonces, como una condición independiente, opuesta a las otras enfermedades médicas, con manifestaciones propias que van desde la manía hasta la melancolía, pasando por la demencia y la idiocia. Considerada como una enfermedad única, la alienación mental se afronta siempre de la misma manera: tratamiento moral (trato humanitario para los pacientes mentales, con la abolición del maltrato y las coerciones) y aislamiento social.

LAS ENFERMEDADES MENTALES: A mediados del siglo XIX, el psiquiatra francés Jean Pierre Falret plantea que, lejos de tratarse de una sola

enfermedad (la alienación mental), la patología en el campo de lo psíquico se

compone de una serie de especies mórbidas, las enfermedades mentales, y

pone el acento en la observación atenta y descripción de síntomas para poder realizar un diagnóstico diferencial preciso, diseñar el tratamiento y establecer el pronóstico. Esto crea, en ese momento, un escenario muy adecuado para el desarrollo marcado de la semiología y la construcción de grandes nosografías.

LAS GRANDES ESTRUCTURAS: Posteriormente, una vez terminada la

Segunda Guerra Mundial, comienza un período donde se intentan buscar

explicaciones orientadas a los síntomas y sus mecanismos de producción. Es

el tiempo de las grandes estructuras en el que priman las nociones de neurosis y psicosis con la influencia del psicoanálisis (Sigmund Freud, 1856-1939) en el pensamiento médico. En esa época, Melanie Klein (1882-1960) y Ana Freud (1895-1962) realizan grandes aportes en el campo de la psicopatología infantil.

TIEMPOS DEL DSM: A fines del siglo XX, con la prevalencia de las

neurociencias y la psicofarmacología, una psiquiatría tecnológica y biologicista plantea la redefinición de lo normal y lo patológico. Diluye las categorías de neurosis y psicosis en los nuevos manuales diagnósticos como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association - APA) y en la Clasificación internacional de enfermedades (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - CIE) de la Organización Mundial de la Salud.

En la década del 80, época en que se publica la versión del DSM III, manual

que es adoptado como guía diagnóstica por grupos de trabajo y profesionales

de muchos países del mundo, se afianza el retorno a formas clínicas

concebidas como "congeladas" (categorías y trastornos) alrededor de la

presencia-ausencia de un conjunto de signos (criterios clínicos)

preestablecidos.

En la actualidad, si bien hay excepciones, muchos psiquiatras han abandonado

el camino que siguieron sus maestros clásicos para hacer eje en la

investigación científica pragmática, cada vez más orientada a la cuestión

biológica y tecnológica (neurotransmisores, imágenes cerebrales, mapas

genéticos). Apoyada en un paradigma positivista, busca la objetividad,

desvalorizando la subjetividad del paciente al cual se lo escucha poco, así

como reemplazando el saber, la experiencia y el ojo clínico del médico con

escalas, guías y protocolos preestablecidos.

PSIQUIATRÍA CLÁSICA VS. PSIQUIATRÍA ACTUAL: Es importante diferenciar

la psiquiatría clásica de la psiquiatría actual. La primera, que podemos ubicar

entre fines del siglo XIX y principios del siglo XX, se destacó por el despliegue

de una exquisita semiología y la construcción de grandes nosologías que

sirvieron de base ordenadora, tanto a la psiquiatría contemporánea como al

psicoanálisis (recordemos que el origen del psicoanálisis, en parte, se forja en

la psiquiatría clásica, más allá de que luego generara un campo y prácticas

propias y específicas).

La segunda, la psiquiatría actual, nace a mediados del siglo XX, los psiquiatras

comienzan a enfocarse más en los procesos neuroquímicos, coincidiendo con

la mayor oferta de medicamentos que producen los laboratorios, aplicando una

práctica mecanicista (todo se reduce a trastornos tratables con medicación).

Este camino que tomó la psiquiatría, acompañada por la psicología del

comportamiento, remeda de alguna forma los tiempos del siglo XIX en que se

hablaba de las enfermedades mentales. Esta dirección que tomó la

especialidad se fue profundizando con la creación de psicofármacos de

segunda generación y los progresos en la técnica (estadísticas, cifras, escalas

y test) y tecnología (diagnóstico por imágenes, genética, neurotransmisores),

así como las periódicas actualizaciones los DSM (DSM I, 1952; DSM II, 1968;

DSM III, 1975; DSM III-R, 1987; DSM IV, 1994, DSM IV-TR, 2000; DSM 5,

2013) que promovieron cada vez más la idea de trastorno mental como una

enfermedad.

De esta forma, se fue afianzando la hipótesis que sostiene un origen biológico

del padecimiento mental, el uso de protocolos y guías universales para hacer

un diagnóstico casi "automático" y un tratamiento basado en fármacos, en

terapias educativas y de rehabilitación.

LA MIRADA Y LA ESCUCHA

Michel Foucault, psicólogo y filósofo francés, en su libro El nacimiento de la

clínica (1963) hace una arqueología de la clínica médica destacando el valor de la mirada como instrumento de conocimiento. Este autor pone en primer plano las formas de ver y decir del médico llamándolas "clínica de la mirada" por la observación detallada y la prolija descripción de fenómenos clínicos, además de la posterior clasificación con criterios taxonómicos precisos donde se logra un ordenamiento de cuadros clínicos con criterios definidos.

La psiquiatría clásica fenomenológica, sin duda, enriqueció las minuciosas

descripciones de la semiología que dieron pie a las grandes clasificaciones

nosológicas. La semiología, para la medicina, es la ciencia que estudia los

síntomas de las enfermedades, los cuales constituyen el instrumento de trabajo que permite apreciar la situación clínica de un enfermo y establecer un diagnóstico.

El neurólogo austríaco Sigmund Freud (1856-1939), y luego el psiquiatra

francés Jacques Lacan (1901-1981), fueron médicos con una visión diferente a

la clásica, de tal modo que pudieron trastocar, alterar, transformar la noción

misma de la semiología como simple ciencia de los signos, ocupándose

también del significante, punto de partida para localizar el significado. Es decir,

elaboraron una teoría más sofisticada de la subjetividad humana, además de

una técnica terapéutica innovadora. Estos autores partieron de la clínica

psiquiátrica de su época y le dieron un nuevo esclarecimiento, provocando un

movimiento tal que terminaron alterando y reconstruyendo la clínica en la que

se habían formado.

Freud y Lacan, dos médicos que con el psicoanálisis se dedicaron a explorar el

alma, el sentido íntimo de la psiquis, no eliminaron la psiquiatría descriptiva,

pero de alguna manera podríamos decir que la subvirtieron. Si la clínica

psiquiátrica es la clínica de la mirada, podríamos pensar, siguiendo a Bercherie

(1986), la clínica psicoanalítica como la clínica de la escucha.

Según la psicoanalista y docente de la UBA Tomasa San Miguel (2013), la

limitación de la clínica psiquiátrica está en concebir la mirada médica como una

traducción fidedigna de lo que pasa con el paciente, como si el lenguaje con

que se trasmite lo observado no tuviera fisuras.

El psiquiatra y el psicoanalista ven los comportamientos y oyen lo que los

pacientes dicen, pero hay una diferencia: el psicoanálisis no se deslumbra por

lo imaginario (tal como lo hacen las ilusiones ópticas), corre la cortina de la

ilusión y se sumerge en lo no evidente de lo simbólico. Para la psiquiatría el

saber está en lo real, construye su verdad con lo que se ve y con los dichos del

paciente, considerando que los síntomas hablan y trasmiten un saber literal.

Todos los fenómenos observables y todo lo que se dice sobre el niño, o lo que

él mismo menciona, permitirían comprender lo que sucede.

La mirada, esa dimensión sobre la que se sostiene la psiquiatría clásica, revela

aquí su alcance y también su límite. Esta información, obtenida en las

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consultas con los padres, acompañantes y con el mismo paciente, no tiene más

que un sentido; de este modo, el psiquiatra asume lo que mira y lo que oye

como un todo, en forma literal, sin agujeros, sin secretos.

Aunque al principio Freud buscaba relacionar los dichos de sus pacientes con

los hechos reales, desde muy temprano en su práctica hizo un cambio rotundo:

le dio valor a lo que el paciente le decía, más allá de poder corroborarlo en lo

real. En efecto, no se quedaba solo con lo enunciado, los dichos no le eran

suficientes. La palabra no alcanzaba por sí sola, era fundamental cuestionar la

posición que tomaba el que hablaba con relación a sus propios dichos (Miller,

JA, 1997).

Un niño puede decir algo sin creer completamente lo que dice, otro puede decir

que quiere algo y desear exactamente lo contrario, y ni hablar de los lapsus, los olvidos y los secretos familiares. La novedad que trae el psicoanálisis es

interpretar más allá de lo dicho, explorar detrás de lo enunciado.

Un médico que se dispone a escuchar a un niño desde esta perspectiva debe estar atento a los enunciados, a sus asociaciones, a la repetición del discurso de sus padres (diferenciándolo de su propia verdad), a la modulación de sus dichos, a lo que se niega u omite. De esta manera, podrá hacer una lectura

entre líneas de sus palabras intentando realizar de este modo una fina

exploración semiológica de lo más íntimo y singular de ese niño: su

subjetividad.

LO QUE ESTÁ A LA VISTA... Y EL RESTO

El gran hallazgo del psicoanálisis es que no somos transparentes, que estamos

divididos, que el inconsciente manda sobre la conciencia, que la razón va por

un lado cuando la pulsión va por otro y que el lenguaje tiene agujeros que

provocan malentendidos, enrareciendo su función de comunicación. Esto hace la diferencia entre psicoanálisis y psiquiatría.

La psiquiatría detecta lo que le pasa al paciente con la mirada y con los dichos,

busca signos y síntomas en cada persona que explora para así encontrar

similitudes con algún síndrome ya descripto anteriormente que se le asemeje.

Se apareja a otros pacientes ya vistos o diagnosticados, se los iguala y agrupa

para finalmente clasificarlos en grandes nomenclaturas que se actualizan

periódicamente. En este proceso, se diferencia lo anormal de todo lo que se

considera normal en forma preestablecida. Y si el caso es inclasificable luego

de evaluarlo, estudiarlo, discutirlo, tal como en la mitología griega el posadero

Procusto ajustaba a cada huésped a su lecho de piedra, cortando los pies a los altos, estirando a los bajos (Grimal, 1981), se crea un constructo a medida, se estrena un síndrome nuevo acorde a los síntomas que no se han podido

encasillar o se lo ubica como trastorno no especificado, una verdadera bolsa de gatos.

No es lo mismo individuo que sujeto. El diagnóstico psiquiátrico apunta a la

objetividad del individuo, soslayando la singularidad (el sujeto) imposible de

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comparar. La psiquiatría prefiere quedarse solo con el individuo, alguien que

pertenece a una especie, la de los seres humanos, y se lo iguala a sus pares

en muchos aspectos. Sin duda lo podemos normativizar, pero el individuo, el

viviente humano, cuando deviene sujeto, cuando tiene nombre, un deseo no

anónimo, gustos personales y un modo de ser propio y singular, una historia,

se separa para siempre de sus iguales.

Esta singularidad, este resto inclasificable, todo lo que de cada paciente el

médico no puede acomodar en ninguna categorización es lo que la psiquiatría

trata de anular y, si no puede lograrlo, lo disimula en categorías imprecisas

como trastornos no especificados.

EL SÍNTOMA Y LA MIRADA DEL PSICOANÁLISIS

Si bien desde la psiquiatría hay un intento permanente de delimitar en forma

precisa las nociones de salud y enfermedad, no es viable definir los límites

entre la locura y la cordura con absoluta claridad.

El concepto de "normalidad" parte de un consenso general de lo que sería

normal, pero este modo de definición funciona para hacer las normas de

tránsito o instrucciones de cómo se debe envasar un litro de leche. Tan es así

que la definición precisa de este concepto en salud mental es imposible de

alcanzar y muchas veces provoca efectos indeseables tales como la

segregación o la estigmatización. En la actualidad, de la mano de la psiquiatría

y la psicología de la conducta, existe un ideal de cómo tienen que ser los

comportamientos esperados y por lo tanto cuando esta norma no se cumple

estaríamos ante un trastorno o un defecto.

Podríamos decir que, por un lado, la psiquiatría se encarga de la normalidad y

la anormalidad, de lo visible. Por otro lado, el psicoanálisis trabaja sobre el

residuo, lo que se esconde bajo la alfombra, lo que resta de esta operación

entre normalidad y anormalidad que nunca logra acomodarse del todo.

Para el psiquiatra, como en medicina general, el síntoma es algo que no debe

estar. Por ello, si aparece, es una señal de que algo no funciona. Para el

psicoanálisis el concepto de síntoma es muy diferente, ya que, desde esta

posición teórica, siempre habrá síntoma. Esto se debe a que el lazo social,

inherente al ser humano, conlleva un malestar que no deja de hacerse presente

a lo largo de toda la vida. Que la felicidad absoluta sea imposible de alcanzar

ya lo expresó Freud en su texto El malestar en la cultura (1830).

El ser humano, a diferencia del resto de los integrantes del reino animal, nace

imperfecto, sin un bagaje instintivo que lo oriente, inerme para arreglárselas por

su cuenta. Siempre necesita de otro que lo auxilie (primero será su madre o

quien la represente y luego habrá otros) para poder sobrevivir y esta condición

imprescindible lo obliga a depender del lazo social.

No obstante, relacionarse con los demás tiene un alto costo: el ser humano

tendrá que renunciar a la pretensión de alcanzar satisfacción plena e individual

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y asumir que los demás, con los que debe relacionarse, tienen intereses

diferentes a los suyos. Esto lo enfrenta a una situación irrefutable: que todo no

se puede.

Esta resignación del goce sin límites es la razón por la que nunca el bienestar y

la armonía serán totales (no existe la media naranja). El ser hablante está

condenado a la búsqueda de la felicidad en forma permanente y la manera de

expresar esto es con sus síntomas.

El "cachorro humano" nace inerme y lo que lo sostiene es la red imaginaria y

simbólica que le ofrecen quienes lo reciben, en general sus padres. Pero nada

le será fácil, el recién nacido tendrá que hacer algo para engancharse a la

cultura, a las palabras, al entramado social que se le ofrece. Además de

renunciar al goce sin límites, debe buscar un recurso para poder enlazar el

bagaje biológico "fallado" que trae consigo con las imágenes y palabras que los

padres le ofrecen. A ese invento, que funcionará como gancho o enlace,

podríamos nombrarlo síntoma-solución.

El síntoma-solución es la forma de ser, la personalidad, la "chifladura propia"

que cada niño crea en forma original. Se trata de un modo particular que

inventa para arreglárselas con el mundo real, atestado de contingencias que no

comprende y nunca comprenderá del todo, y lidiar con una vida de relación que

siempre lo enfrentará a desajustes en la armonía algunas veces alcanzada.

Estar vivo no es lo mismo que existir y para existir el niño funda su deseo no

anónimo, su modo de lograr satisfacción siempre singular, su manera de hacer

lazo con los demás (una niña es la histriónica y disfruta de bailar y actuar frente

a sus pares; otro es el atleta y deportista que se destaca por su destreza; un

tercero, el forzudo y bravucón que defiende al grupo o lo amedrenta; otra joven

es la estudiosa, abanderada, el orgullo de la familia y la inteligente del grupo,

etc.).

Pero esta herramienta que el niño genera, el síntoma-solución, no es perfecta y

el "nudo" con el que se enlaza a lo social que parece tan firme, tal como el de

una zapatilla, de repente, se puede desatar. Es entonces cuando aparece el

síntoma que produce malestar. Este síntoma está más cercano al síntoma de la

psiquiatría y podríamos llamarlo síntoma-problema (el niño deportista se pone

agresivo en su juego con gran intolerancia a la frustración o el abanderado no

deja de estudiar y pierde a su grupo de amigos, etc.).

EL USO DE DIFERENTES PARADIGMAS

Sin prejuzgar los modos de ver los problemas psíquicos de un niño analizados,

vamos a tratar de delimitar el uso que podemos darle a cada una de estas

teorías en la clínica pediátrica.

LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La clínica de la mirada, aquella clínica

fenomenológica que habitualmente se usa en psiquiatría, es muy importante

para localizar lo que le pasa al paciente. Y, si bien tiene cierta limitación para

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profundizar en la raíz del problema, es fundamental y necesaria a la hora de

decidir el uso de alguna medicación, si esta fuera necesaria.

Los medicamentos psicofarmacológicos no curan un problema psiquiátrico, no

remedian una enfermedad, solo eliminan el síntoma sin importar su causa. Son

medicamentos sintomáticos, es decir, solo calman o alivian los síntomas en

aquellos padecimientos que se desconocen o que no tienen un tratamiento

eficaz. Por ejemplo, si un niño presenta una crisis de agitación con

alucinaciones, lo que está indicado, hasta encontrar el origen del fenómeno

observable, es suministrarle un antipsicótico más allá de que se trate de una

intoxicación por alucinógenos, un lupus, un tumor, un accidente

cerebrovascular o una psicosis descompensada.

El abordaje fenomenológico también resulta propicio cuando tenemos la

necesidad de facilitar la comunicación entre profesionales de diferentes

disciplinas al organizar un servicio, planificar estrategias interdisciplinarias y/o

lograr un intercambio de ideas en los equipos de trabajo, así como el diseño

para algunos estudios de investigación clínica de corte neurocientífico.

Asimismo, este paradigma, típico de la psiquiatría, es esencial en la gestión

hospitalaria o de salud pública y en el funcionamiento burocrático de los

servicios de salud. De igual modo, la justicia, el servicio social e incluso en

educación, en muchas circunstancias utilizan el modelo psiquiátrico cuando se

refieren al malestar psíquico de un niño o un adolescente.

El psiquiatra precisa una mirada fenomenológica fina y detallada, tanto para la

evaluación y el seguimiento como para el control de los posibles efectos

adversos de las drogas indicadas por él mismo. Pero es importante que tenga

en cuenta que la verdad no es un plano blanco o negro, sino más bien

tridimensional. En otras palabras, no se debe olvidar que bajo esta mirada solo se está viendo una cara de las muchas que tiene el padecimiento psíquico.

CLÍNICA PSICOANALÍTICA: Un paciente, además de ser un individuo miembro de una especie, un ser vivo con un organismo biológico y comportamientos medibles y comparables, es un sujeto con nombre propio que no tiene conductas instintivas, sino actos propios y originales que ha decidido realizar (consciente o inconscientemente). Es una persona con características singulares, es impar e incomparable, con una historia propia, un modo de dar sentido a sus vivencias, con un deseo particular, poseedor de una manera de gozar y sufrir totalmente subjetiva.

El psicoanálisis puede constituir un refugio propio de la clínica, tal como lo dice Miller (1987), y ser utilizado por psiquiatras como por otros médicos que en la consulta habitual todavía pretenden darle un lugar al sujeto y valoran la palabra de sus pacientes, haciendo oídos sordos al mandato actual de reducir la medicina a una práctica automática ejercida con protocolos que anulan la subjetividad del paciente, y también la del médico.

Además de conservar su mirada objetiva sobre el paciente, el médico, echando mano a las enseñanzas del psicoanálisis, podrá explorar lo más íntimo del síntoma de un niño o de un adolescente por el que le han consultado. De esta manera, el clínico no solo detectará lo que le pasa al paciente, sino que también podrá profundizar en el por qué le pasa lo que le pasa, logrando hacer diagnóstico de la posición que el niño toma ante los demás, su lugar en el mundo, su estructura psíquica, el sentido que tienen los fenómenos clínicos que observa en él y, paradojalmente, para qué está usando este síntoma ahora (ej.: ser aceptado en un grupo, poner distancia de lo angustiante que le resulta el encuentro sexual, no perder los privilegios de ser "nene de mamá", etc.).

La clínica de la escucha, dándole un lugar a la palabra, permite dilucidar no

solo el lugar que ocupa el niño en el entramado familiar y en lo social (síntoma-solución), sino también comprender y descifrar el enigma que conlleva el

síntoma cuando provoca malestar (síntoma-problema). Así, permite dirigir el

tratamiento hacia una modificación de todos aquellos síntomas (hiperactividad,

anorexia, drogas, etc.) hasta ahora usados para bien o para mal y que en este

momento le producen malestar.

La clínica nos enseña cada día que estos síntomas-problema, en determinado

momento, para el niño no son un inconveniente y, aunque alteren el bienestar, también les da cierta satisfacción paradojal, le hacen cursar un tiempo de "luna de miel" con su síntoma (drogas para evadirse de lo real, agresividad para no renunciar a su satisfacción sin límites, anorexia para seguir siendo una niña, etc.), durante el que se sienten cómodos con él o le sacan provecho. Esto permite entender la repetición y recaída en conductas que van a contramano de lo esperable, y por qué el ser humano es tan propenso a tropezar dos o más veces con la misma piedra.

El síntoma, para el psicoanálisis es solo una envoltura, es una defensa ante la

angustia, es un invento para enfrentarse al mundo real y siempre esconde una raíz que conviene explorar. Las formas que toman los síntomas no nos dicen nada. Estos varían mucho, por ello hoy vemos cuadros clínicos que hace décadas eran diferentes o menos frecuentes: varones con anorexia, niños hiper-cinéticos agresivos, jóvenes que se hacen marcas en el cuerpo para calmar su angustia, adicciones a pantallas electrónicas de todo tipo, niños aislados que solo toleran la inmutabilidad y la soledad, etc.

CONCLUSIONES

El síntoma psíquico se presenta como un fenómeno clínico que llama la atención y provoca malestar al niño o adolescente, así como a quienes lo rodean. La presentación sindromática varía, pero la raíz es fija. Una joven anoréxica puede ser psicótica o solo tratarse de uno más de los síntomas neuróticos frecuentes en la adolescencia. Un mismo niño a lo largo de su vida puede presentar síntomas variados: oposicionista a los dos años, desatento a los seis, agresivo a los ocho, deprimido a los once, y todas podrían ser manifestaciones de una problemática familiar con padres abusadores o, por el contrario, podría denotar una relación simbiótica con su madre sobreprotectora, entre múltiples posibilidades.

No hay evidencias de causas genéticas o biológicas, pero no podemos desconocer ni lo que concierne a lo orgánico ni a la subjetividad. Hemos visto una joven de 19 años en quien se sospechaba bulimia por sus vómitos,

atracones y descenso de peso que finalmente era diabética; una nena de 10

años con supuesta anorexia que era celíaca; un joven de 14 años con alucinaciones en quien se diagnosticó un lupus; un niño de 10 años con conductas extravagantes y disruptivas en el que finalmente se confirmó que padecía una epilepsia del lóbulo temporal. También observamos a diario la "neurologización" del sufrimiento psíquico, que provoca estigmatización, medicalización exagerada, pero fundamentalmente limita y posterga el encuentro con la causa de sus síntomas.

Cuando se trata "un cerebro" sin tener en cuenta al sujeto, rotulándolo y medicalizándolo, se anula la posibilidad de que el niño se interese por su síntoma, trate de entenderlo y se haga cargo de lo que hace o lo que dice (Pedro viene a consulta por su mala conducta en la escuela y cuando le pregunto: "¿Por qué se te ocurrió romper todos los vidrios de tu escuela?", el

niño me contesta muy tranquilo: "Es que soy bipolar". Cerrado el diálogo y la

posibilidad de pensar más allá de los hechos).

En otras circunstancias, hay casos que no se pueden abordar por la palabra,

por lo menos en un principio, o son reticentes a un análisis: un niño o adolescente con síntomas agudos muy graves (ataques de pánico, crisis de agitación autista) o que lo ponen en peligro tanto a él como a terceros (intento de suicidio, impulsividad) o son tan severos que no permiten la intervención por la palabra (mutismo psicótico). En estos casos, el criterioso uso de estrategias psiquiátricas como la psicoeducación o indicaciones precisas, la medicación psicotrópica y, en situaciones extremas, la internación, pueden ser imprescindibles.

INTERROGANTES

Luego de transitar por estas reflexiones sobre el diagnóstico del padecimiento psíquico en niños y adolescentes, se abren nuevos caminos y surgen muchos enigmas.

No alcanza con obtener títulos y lograr experiencia si no podemos localizar la

demanda real que se pone en juego en la consulta de una familia con su hijo.

"Percibir la necesidad de cambiar componentes tan esenciales como las formas de interacción en las relaciones interindividuales expresa el desafío de construir una nueva experiencia médica", dice Schraiber (2019).

¿Será necesario que los que trabajamos con niños inventemos al médico que somos cada vez? ¿Hay más de una manera de evaluar al niño para poder comprender su malestar? ¿Es posible escuchar a un niño asumiendo que tiene una verdad para contarnos aquello que nosotros ignoramos? ¿Cuándo y cómo debemos usar un diagnóstico taxonómico para planificar la dirección de un abordaje terapéutico y cuándo conviene evitarlo para no rotular y medicalizar al niño o a la niña?

Reconocemos en este trabajo que la relación entre la psiquiatría y el psicoanálisis es compleja y difícil, pero no dejamos de plantearnos la posibilidad de hacer uso de ambos saberes como herramientas a la hora de

tener que intervenir en la vida de un niño o un adolescente.

No cabe duda de que hay mucho para pensar y debatir respecto a qué hacer

ante un niño o adolescente con sufrimiento psíquico, una familia preocupada

por las dificultades que le plantea su hijo, una institución que reclama que nuestro paciente se ajuste a sus reglas.

¿Por qué motivo nos traen a consulta a este niño? ¿Es la demanda de los adultos la misma que la del niño? ¿Qué hay detrás del síntoma que generó la

consulta? ¿Se trata de una enfermedad biológica que se camufla con fenómenos mentales o los síntomas del paciente son solo una mascarada de

un padecimiento psíquico? Nos preguntamos cómo afrontar la búsqueda de

precisar un diagnóstico entendiendo que no hay una única verdad y que es

imposible alcanzarla del todo.

¿Será viable arrimarnos a lo real de estos enigmas abriendo caminos, mirando desde diferentes ángulos, reconociendo otros saberes, asumiendo que nuestro conocimiento es parcial y limitado? ¿Es posible comprender que, en el ser humano, más allá de lo racional se esconde un saber?

Las respuestas a estos interrogantes pueden ser muchas, nosotros ensayamos una idea. Nuestra propuesta es sostener una ética de trabajo que conserve la especificidad teórica de cada especialidad, tanto de la psiquiatría como la del psicoanálisis, sin perder la pericia de un oficio de tal forma que el uso de ambas posiciones teóricas logre que un niño o adolescente se sienta mejor y consiga hacer un lazo armónico con los demás. Es decir, ante un niño, una niña o adolescente con padecimiento psíquico, consideramos legítimo echar mano de diferentes enseñanzas en búsqueda de aliviar el sufrimiento, curar lo que se pueda curar y acompañar al incurable.