Escenarios de la atención de la salud en la infancia. Por Dr. Abel Leonardo Freidemberg

Son tan complejos como los distintos grupos poblacionales, socio- culturales, económicos, desde el punto de vista sociológico, "con los mandatos sociales", que cada uno de estos grupos recrea, dentro de un contexto en el que asigna un lugar consiente e inconsciente a sus niños y a sus madres, y a su vez de la priorización de demanda salud- enfermedad.

Trataré de resumir, agrupando tres trabajos de investigación en salud pública, en los cuales participé, en calidad de colaborador, los mismos fueron realizados con las Becas "Carrillo-Oñativia", CONAPRIS- Comisión Nacional Salud Investiga, Ministerio de Salud de la Nación, entre los años 2003 y 2008; dichos trabajos fueron dirigidos por el Prof. Dr. José María Paganini y la Coordinación de la Prof. Dra. Graciela S. Etchegoyen; del Centro Interdisciplinario Universitario para la salud (INUS). Facultad de Ciencias Médicas. (UNLP). Y otros Centros de la Argentina. Los tres trabajos tuvieron la característica de ser multicéntrico, abarcar varias provincias de nuestro País y distintos contextos socio cultural, geográfico, con participación interdisciplinaria.

• El acercar la investigación en salud pública a cada uno de los verdaderos artífices anónimos de los cambios de paradigmas que deberían ocurrir en la atención de la salud de nuestros niños y madres, sería el eje conductor y corrector por el cual transitaríamos todos los involucrados en dichas transformaciones.
• El primer trabajo de investigación, "ESTUDIO COLABORATIVO MULTICÉNTRICO: MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL. EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LOS PROGRAMAS DE SALUD.
• Los objetivos de dicha investigación que enumeraré fueron:
• 1. Medir el impacto de las acciones definidas por "Programas de salud" definidos a la población materno-infantil, sobre indicadores de resultado (mortalidad materna, neonatal, post-neonatal e infantil; bajo peso al nacer; prematurez).
• 2. Identificar posibles condicionantes contextuales socioeconómicos y culturales que modifiquen (potencien o antagonicen) el impacto de las acciones de intervención y determinar el peso relativo de los mismos.
• 3. Proponer estrategias de mejora de la intervención sustentadas en la investigación diagnóstica.
• Algunas de las características de dicha investigación quisiera remarcar.
• Este estudio caracterizado como estudio transversal, multivariado y de niveles múltiples comparó indicadores de resultados de salud materno infantil. (T.M.M., T.M.I, T.M.Neonatal, T.M.Pos neonatal, Porcentaje de bajo peso y Porcentaje de Prematurez) realizado en 79 áreas geográficas, municipios y departamentos de distintas provincias. Así se midió el impacto de los programas de salud sobre la población materno infantil, se identificaron las condicionantes contextuales socioeconómicas y culturales, se desarrollaron conclusiones donde se manifiestan los inconvenientes detectados, pudiendo utilizar sólo 26 indicadores y hacer un análisis en 79 jurisdicciones.
• Los niveles múltiples se relacionan con los niveles de análisis en la investigación en salud pública. Posibilitan entender las distintas fuentes que contribuyen a producir variaciones en salud, como los individuos, distritos barriales, regiones.
• Además, desde una perspectiva de las políticas públicas, tiene importancia para objetivos tales como monitorear las desigualdades en salud por población y por lugares. Su abordaje metodológico fue cuali y cuantitativo. Y como ya señalara tuvo carácter multicéntrico. Setenta y nueve regiones geográfico-políticas (municipios/departamentos) con diferentes características socioeconómicas y culturales, de distintas áreas geográficas del país.
• La conformación de un equipo de trabajo interdisciplinario (médicos, arquitectos, ingenieros, bioquímicos, analistas de sistemas, licenciados en administración), la mayoría de ellos con experiencia en el campo de la Salud Pública, contribuyó al análisis integral de las relaciones entre los resultados de la salud, los programas de Salud y las características demográficas, socioculturales y ambientales.
• Podríamos resumir los resultados de este trabajo: 1. Los resultados de salud materno infantil, expresados a través de los indicadores de mortalidad y morbilidad (TMI, TMN, TMP, % BPN, % Prematurez) muestran marcadas diferencias por jurisdicciones.
• La inequidad en la distribución de servicios sanitarios y acceso a la educación y bienes, (medidos a través del % de hogares con NBI y % de analfabetismo) inciden de manera sustantiva en los resultados de salud, como lo demuestra el análisis de la fuerza de asociación entre los indicadores mencionados y la TMI.
• 2. La variación en los resultados a nivel local, no dan cuenta de las condiciones contextuales de la provincia a la cual pertenecen.
• Dicho análisis muestra que la situación provincial (provincia rica o pobre) no influye de manera significativa sobre los indicadores de resultado de la salud, siendo estas variaciones consecuencia de las diferencias de contexto local.
• 3. La mortalidad post neonatal es susceptible a los determinantes socio-económicos y ambientales.
• La mortalidad neonatal depende de la calidad de la atención en salud.
• 4. La calidad de los Programas de Salud inciden de manera significativa sobre la mortalidad infantil, aún en contextos desfavorables.
• Nuestro segundo trabajo de investigación. IDENTIFICACIÓN DE INEQUIDADES DE LA ATENCIÓN MATERNO-INFANTIL EN EL CONTEXTO DE DIFERENTES ESPACIOS SOCIALES.
• Cuyo 0bjetivo general fue, Identificar inequidades en la atención materno-infantil y su relación con el estado de salud, analizando determinantes socioeconómicos y culturales de los individuos y sus espacios sociales.
• Relación del estado de salud y los condicionantes socioeconómicos y ambientales.
• Identificar y describir redes de atención en espacios sociales de distintas regiones del país.
• Evaluar las redes de atención en sus tres componentes.
• Identificar inequidades de la atención de la salud materno-infantil ajustado por los determinantes de los espacios sociales.
• Relación entre la inequidad en la atención materno-infantil y la inequidad en salud.
• Trabajamos en 48 espacios sociales: 48 municipios de 10 provincias argentinas.
• Analizamos 71 redes de atención, conformadas por establecimientos de 1°, 2° y 3° nivel de atención.
• La característica de método de este estudio fue de corte transversal, con abordaje metodológico triangular. Se evaluaron los sistemas de salud con estrategia de APS en 16 espacios sociales localizados en las regiones sanitarias Centro, Sur y Cuyo, y el Conurbano bonaerense.
• Los espacios se seleccionaron por sus tasas de mortalidad infantil similar, mayor y menor al promedio provincial; poblaciones con menor y mayor densidad de habitantes que el promedio provincial y accesibilidad a los datos.
• Resumiendo los resultados, vimos con respecto a los procesos de atención en el primer nivel
• ž Consultas prevalentes en menores de un año: control del niño sano, patologías respiratorias, anemia o bajo peso y accidentes.
• Las consultas de menores de un año constituyen el 8% del total de las consultas anuales del primer nivel de atención.
• ž Del total de las consultas de menores de un año, se derivan el 11,9%. Sólo se derivan el 12%!
• ž El 41,7% de las madres lleva a su hijo a control al primer nivel de atención. Y los centros de salud de atención primaria en su mayoría tienen horarios de atención restringidos!
• Sería bueno comentar que el concepto de "espacio social" es una categoría relevante para las ciencias sociales que sirve de marco para la interpretación de las representaciones y prácticas de los individuos. El espacio entendido como metáfora de un lugar que constriñe y otras veces libera procesos de devenir. En aquellos contextos espaciales más desestructurados y desarraigantes como tal vez puede ser el caso del Conurbano, las prácticas se someten a los determinantes socio-culturales económicos y demográficos con poco o casi nulo margen de elección ("...es el único lugar...", "es gratis"). Mientras, en comunidades del interior del país se operan procesos de apropiación del espacio por parte de sus habitantes y por tanto sus prácticas se "especializan" y convierten ese espacio "capturado" en un ordenamiento simbólico que actúa de marco para sus elecciones ("me lo recomendaron", "el profesional", "por experiencias anteriores", "estoy habituada").Las estructuras espaciales estructuran no sólo la representación de la realidad por parte de los grupos sociales sino a los grupos mismos. Esta consideración es de fundamental importancia para comprender la cuestión de las inequidades en la atención materno-infantil. De acuerdo con el análisis de la información, la inequidad pareciera no estar en el modelo de atención de la salud sino en la construcción misma de la relación entre las mujeres embarazadas o madres y el sistema de salud. Pensar en términos de "relación construida" significa que el estudio de las inequidades involucra tanto a las organizaciones de salud como las prácticas sociales, las representaciones, los condicionantes socio-culturales y geográficos y los determinantes socioeconómicos. El entramado de todos estos aspectos relacionados configura el espacio social que permite superar el hiato entre el sistema de salud y los usuarios.
• Por último el tercer trabajo desarrollado de investigación: Evaluación de sistemas de salud y la estrategia de APS
• En los Objetivos de Desarrollo del Milenio se plantea que el camino más adecuado para lograrlos es sustentando los sistemas de salud en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). En ese sentido, entendemos dicha estrategia como un enfoque integral comunitario, basado en los principios de equidad y solidaridad y orientado a resolver las necesidades básicas de salud de un grupo de población. Para ello, se promueven procesos de responsabilidad profesional, trabajo en equipo, accesibilidad geográfica, cobertura efectiva de los programas y evaluación permanente. El resultado de un modelo de atención de esta naturaleza será el nivel de salud más alto posible, promoviendo la equidad mediante la cobertura universal y el acceso a servicios aceptables para la población.
• La puesta en práctica de la estrategia de APS se ha caracterizado por su heterogeneidad y discontinuidad, coexistiendo modelos centrados en la comunidad, el individuo y la familia, con el modelo asistencial tradicional del ámbito hospitalario trasladado al marco de una comunidad con grados variables de inserción, impacto y eficiencia.
• Si consideramos en la actualidad la necesidad de conocer y cualificar el funcionamiento y los resultados del modelo de atención, la investigación evaluativa surge como la herramienta más adecuada para la reformulación de políticas y la renovación de estrategias.
• El objetivo general del presente trabajo fue evaluar la calidad de los sistemas de salud y la estrategia de la APS en distintas regiones geográficas del país, a través de los siguientes objetivos específicos: identificar las características de los sistemas de salud y la estrategia de la APS, y determinar el grado de implementación de los componentes estructurales en el nivel de gestión, los de proceso en los efectores de salud y los resultados de la instrumentación de los componentes esenciales en la comunidad.
• Metodológicamente este estudio fue de corte transversal, con abordaje metodológico triangular. Se evaluaron los sistemas de salud con estrategia de APS en 16 espacios sociales localizados en las regiones sanitarias: Centro, Sur y Cuyo, y el Conurbano bonaerense.
• Los espacios se seleccionaron por sus tasas de mortalidad infantil similar, mayor y menor al promedio provincial; poblaciones con menor y mayor densidad de habitantes que el promedio provincial y accesibilidad a los datos.
• Los datos de los sistemas de salud y la estrategia de APS se obtuvieron de los registros de información local y provincial, del trabajo de campo con observación en terreno de los efectores de salud y de entrevistas a los actores involucrados.
• Se utilizaron guías semiestructuradas para entrevistar a referentes responsables de la gestión política local (subsecretarios de salud y autoridades sectoriales y extrasectoriales), con el objeto de evaluar el modelo de atención desde la perspectiva de quien decide, planifica y fiscaliza; y a 104 referentes responsables de los centros de Atención Primaria de Salud (CAPS). Además, se realizaron 32 grupos focales (cada uno con un mínimo de cinco participantes) con el equipo de salud de los CAPS para evaluar el modelo de atención desde la percepción de quien la efectúa.
• Por último, para evaluar el modelo de atención desde la percepción de quien la demanda o necesita, se entrevistaron 410 individuos que concurrieron a los CAPS para su atención.
• A modo de resumen de importancia a remarcar como resultados obtenidos, los enumerare. RESULTADOS: En cuanto al imaginario social acerca del prestigio profesional, el 38,8 % refiere que trabajar en un CAPS se considera de menor prestigio que hacerlo en el hospital, tanto para la comunidad como para el propio equipo de salud. Dificultad del trabajo interdisciplinario o en equipo, en el primer nivel y en la articulación con los de mayor complejidad. El 51% refiere acceso rápido a las normas de atención emanadas de los niveles superiores, pero también ausencia de normativas para diagnóstico y programación local. En las entrevistas y grupos focales realizados en los CAPS, sólo el 54,8 % respondió acerca de los programas vigentes, lo que indica desconocimiento de los mismos o falta de comunicación con el nivel central. Resultados sobre resolutividad, tanto para la comunidad como para el equipo de salud, el 82,6 ± 12,2 % (mediana: 85) de los centros resuelve la consulta. Resultados sobre el cambio del modelo asistencial vigente: a pesar del énfasis de la estrategia de APS en las acciones de promoción y prevención, el modelo asistencial permanece vigente.
• Grado de cumplimiento de los indicadores de cambio del modelo asistencial
• *Valor similar al referido por la población (18.8%)
• Sobre la participación comunitaria: La población manifiesta no tener participación en la gestión de los centros de salud, fundamentalmente por desconocimiento de su papel en las estrategias de APS. Menos del 20 % refirió haber participado en algún espacio de encuentro con el efector de salud.
• Será que debemos seguir recordando....OMS 2000. Informe Mundial
• "La diferencia entre un sistema de salud que funciona adecuadamente y otro que no lo hace puede medirse en muerte, discapacidades, empobrecimiento, humillación y desesperanza."
• Para concluir, con criterio crítico, pero esperanzador, sobre los escenarios de la salud de nuestra infancia, para revitalizar los esfuerzos, a modo de "lluvia o tormentas de ideas......".
• La expectativa de que la estrategia de APS haya diseminado los beneficios de salud en forma equitativa no se cumplió. OPS Doc. Abril 2003 p. 10
• Aún persiste la falta de equidad en el acceso a los servicios de salud y hay un notable grado de exclusión. OPS Doc. Renov. APS 2005
• OPS 2005. La expectativa de vida tiene un rango de 20 años entre países ricos y pobres.
• La mortalidad materna un rango de 50 y la mortalidad infantil de 80.
• Informe sobre la salud en el mundo 2008
  La atención primaria de salud más necesaria que nunca
• "Bajar la desigualdad impacta más en la pobreza que el crecimiento". BERNARDO KLIKSBERG, EL MAYOR EXPERTO EN AMERICA LATINA SOBRE INEQUIDAD Y POBREZA
• La salud es un Producto social, porque es la resultante y depende de las acciones que realizan, a favor o en contra, los diversos actores sociales y políticos que intervienen sobre las condiciones de vida de las poblaciones.
• "La suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva". OPS/OMS (1990)
• Principios de la Promoción de la Salud: Utiliza enfoques muy diferentes que combina para mejorar la salud (educación e información, desarrollo y organización comunitarias, defensa de la salud y legislación).
• Los profesionales de la salud, especialmente los que trabajan en atención primaria, tienen un papel muy importante en el desarrollo de la promoción de la salud y en facilitar que estos procesos ocurran.
• EN SALUD Y ATENCION DE LA SALUD ESTAMOS MAL, LA INEQUIDAD PERSISTE. LA META DE SALUD PARA TODOS DEFINIDA HACE CASI 30 AÑOS NO SE CUMPLIÓ.
• "Existe población invisible". UNICEF, 2005.
• No hemos sido capaces de organizar la salud y los sistemas de salud para avanzar en la equidad...
• La equidad, justicia y solidaridad están contenidos en la mayoría de los discursos, declaraciones y propuestas tanto a nivel nacional como internacional... pero...
• Debemos reflexionar sobre... Cómo pasar del qué hacer al cómo hacer.
• La crisis se pone en evidencia en la falta de una visión integral del sector y en la falta de políticas operativas y estrategias.
• La Formación en Pediatría orientada hacia la Atención Primaria de Salud.
• Construyamos un nuevo paradigma para el sector y su relación con el desarrollo social.
• Un nuevo paradigma del sector salud: Debe superar antinomias presentes. El concepto de complejidad ligada a la tecnología. El concepto de eficiencia ligada a la relación insumo producto sin considerar el beneficio social. El concepto de especialista ligada a un solo enfoque
  de conocimiento. Los promedios nacionales sin considerar indicadores según características de población. Las metas de largo plazo sin evaluar cortos plazos. La atención simplificada sin considerar a la necesidad.