Escabiosis. Por Dr. Pablo G. Dei-Cas 

Situación clínica: Lactante de 2 meses con pápulas, vesículas y pústulas en piel, excoriadas y eccematizadas y prurito Laura de 2 meses de edad, nacida de término con peso adecuado para edad gestacional, sin antecedentes patológicos y con calendario de vacunación completo para su edad es traída a la consulta por presentar crisis de llanto predominantemente nocturnas. La madre niega que tenga fiebre.
Manifiesta buena actitud y tolerancia alimentaria.
Al examen físico se constata la existencia de pápulas, vesículas y pústulas, algunas excoriadas y acompañadas de áreas de eccematización que comprometen tronco, miembros, palmas y plantas. No se evidencian otros
hallazgos relevantes.
Fotos X Y XX.
Reflexiones
a) ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
b) ¿Cuál es el síntoma más característico?
c) ¿Qué tipo de lesiones presenta el cuadro y cuál es su localización característica?
d) ¿Cómo efectuaría el diagnóstico?
e) ¿En caso de duda diagnóstica, qué datos pueden resultar relevantes para arribar al mismo?
f) ¿Con qué entidades realizaría diagnóstico diferencial?
g) ¿Cómo llevaría a cabo su tratamiento?
h) ¿Qué complicaciones puede presentar esta afección?
Comentarios.
Es evidente el diagnóstico de escabiosis en este lactante.
La ESCABIOSIS es una Infestación cutánea muy contagiosa, también llamada "sarna", producida por un ácaro denominado Sarcoptesscabiei, variedad hominis, especie arácnida, la cual afecta tanto a pacientes pediátricos
como a adultos.
Epidemiología:Entidad de distribución universal que afecta todas las razas y clases sociales, no respetando edad ni sexo, de alta prevalencia a nivel mundial.El hacinamiento, las malas condiciones de higiene, la pobreza y la
promiscuidad constituyen situaciones que contribuyen a su propagación. Es más común durante los meses fríos.
Su transmisión se produce de persona a persona, por contacto directo. En los adolescentes y adultos la vía sexual puede constituir también una modalidad de contagio. Es menos frecuente la adquisición de esta parasitosis por contacto indirecto, a través de ropas u otros elementos contaminados. Resulta importante destacar que no la transmiten los animales, ya que éstos son afectados por otra subespecie de Sarcoptes.
La sarna animal, en caso de afectar al humano, se autolimita en poco tiempo por no ser éste el huésped definitivo.
Manifestaciones clínicas:
El prurito, frecuentemente severo y predominantemente nocturno constituye el síntoma capital de esta afección. El mismo hace su aparición aproximadamente un mes después de adquirida la infección, pudiendo
persistir hasta cuatro a seis semanas luego de finalizado el tratamiento.
La lesión patognomónica, el túnel ó galería, con forma de S, y una longitud que oscila entre 5 y 15 mm resulta difícil de encontrar.
La semiología característica la conforma un polimorfismolesional integrado por pápulas, vesículas, excoriaciones, costras, e impetiginización producto del rascado. Las localizaciones difieren según grupo etario:
Los lactantes pueden presentar compromiso en tronco, extremidades, palmas, plantas, cara y cuello, a diferencia de los niños de mayor edad y los adultos, en quienes puede hallarse afectación de los espacios
interdigitales y cara lateral de dedos, cara anterior de muñecas y antebrazos, axilas, aréola mamaria, genitales, glúteos y región periumbilical. Más allá de las lesiones previamente descriptas, pueden evidenciarse otras
manifestaciones clínicas, como ser los nódulospostescabióticos, la sarna Noruega, y la sarna incógnito.
Los nódulos postescabióticos son lesiones deshabitadas, por ende no contagioso, altamente pruriginoso, de coloración rojo-amarronada, que representan una reacción de hipersensibilidad al parásito muerto. Pueden
persistir varios meses después de haber efectuado el tratamiento correspondiente, ubicándose en axilas, hombros, ingles, genitales y glúteos.
La sarna Noruega suele encontrarse mayoritariamente en el sujeto inmunodeprimido (síndrome de Down, infección por VIH, neoplasias, inmunodeficiencias, entre ellas la infección por HTLV1, etc.). En esta forma de
presentación la respuesta del huésped se encuentra alterada. Se caracteriza por ser una forma clínica con lesiones muy extensas, escamocostrosas, de coloración blanco-amarillenta, pudiéndose hallar zonas de hiperqueratosis que comprometen pliegues, cuero cabelludo, orejas, codos, rodillas, palmas y plantas. Resulta característica de esta forma clínica la presencia de un elevado número de ácaros, lo cual permite que se contagie muy fácilmente. En ocasiones, esta forma clínica puede asociar prurito de menor intensidad que la forma clásica.
La sarna incógnito, también conocida como enmascarada, es consecuencia del uso inapropiado de corticoides, los cuales disminuyen la sintomatología, dando lugar a la aparición de lesiones contagiosas de diferentes características, que asientan en zonas inusuales.
Diagnóstico: El diagnóstico es eminentemente clínico. El prurito intenso, más acentuado por las noches cuando el paciente se encuentra en la cama, el polimorfismo y la distribución de las lesiones constituyen elementos suficientes para arribar al mismo.
En caso de resultar dificultoso poder certificarlo, interrogar acerca de prurito en los contactos, como así también recabar el antecedente de lesiones, además de la visualización de las mismas en los convivientes.
De persistir la duda diagnóstica, la escarificación de las lesiones y su visualización a través del microscopio en búsqueda del parásito, sus huevos ó sus heces permite alcanzar el diagnóstico de certeza.
Diagnósticos diferenciales: Debe llevarse a cabo con distintas entidades dermatológicas, tales como prurigo, dermatitis de contacto, dermatitis atópica y picaduras de insecto.
Lasarna Noruega tiene pocos diagnósticos diferenciales, entre ellos la psoriasis, por la similitud de las lesiones escamosas.
Tratamiento: La terapéutica escabicida no debe circunscribirse al paciente, sino que debe incluir a sus contactos o convivientes, tengan o no síntomas. Deben realizarlo simultáneamente con el niño afectado.
Lo conforman dos pilares: a) tratamiento medicamentoso y b) tratamiento higiénico.
El tratamiento medicamentoso puede efectuarse por vía tópica o por vía oral.
Tratamiento escabicida tópico:
Permetrina al 5%: Constituye la droga de primera elección. Si bien no se aconseja su uso en menores de dos
meses de edad por existir probabilidad de absorción percutánea, resulta útil también en el lactante y en la
embarazada. Debe aplicarse sobre la piel, del cuello hacia abajo en todo el cuerpo, dejándose actuar de 6 a 8
horas, con excepción de los lactantes en quienes el tiempo de permanencia de la droga sobre la piel no debe
superar las cuatro horas. La aplicación en cuero cabelludo está indicada en los pacientes inmunosuprimidos, y en
los menores de dos años.
Se realizan tres ciclos en total: uno cada cinco días (días 1, 5 y 10). Sin embargo, en caso de diagnosticarse sarna
Noruega, pueden ser necesarias varias aplicaciones.
Vaselina azufrada al 6%: Droga de olor desagradable que mancha la ropa, muy irritante, pero inocua, lo cual
permite su utilización en neonatos, lactantes y gestantes. Se aplica de igual manera que la permetrina al 5%, si
bien algunos autores aconsejan su colocación durante tres días consecutivos.
El Lindano al 1%: fue retirado del mercado debido a su toxicidad.
Tratamiento escabicida sistémico:
Ivermectina: Se administra por vía oral a una dosis de 200mcg/kg/día, debiendo repetirse igual dosis siete a diez
días después. Está contraindicado su uso en menores de cinco años ó con un peso inferior a los 15 kg, en
pacientes con insuficiencia hepática ó renal graves, en aquéllos con alteraciones de la barrera hematoencefálica,
y durante el embarazo y la lactancia. Como efectos adversos de su uso pueden citarse cefalea, mialgias,
cansancio, prurito y exantema.
Merece resaltarse que, independientemente del fármaco escabicida elegido, el paciente puede retornar a sus
actividades habituales 24 horas después de iniciada la terapéutica.
Tratamiento medicamentoso complementario: Está destinado al mejoramiento del prurito y de la
sobreinfección bacteriana.
Antihistamínicos de administración oral:
- Difenhidramina: En niños con peso inferior a 10kg: 1mg/kg/día (0,25 mg/kg cada 6 hs). En niños que superan
los 10kg de peso: 4mg/kg/día (1mg/kg cada 6 hs).
- Carbinoxamina: 0,2 a 0,4 mg/kg/día (1 gota/kg cada 8 hs).
- Cetirizina: Se administra cada 12 a 24 hs. No debe usarse en menores de dos años. En niños de dos a cinco
años: 2,5 a 5mg/día. En pacientes de seis a once años: 5 a 10 mg/día. En mayores de doce años: 10mg/día.
(Formas de presentación: Gotas: 10 gotas=5mg. Solución: 5mg/5ml. Comprimidos: 10mg).
Es importante recordar que puede existir prurito residual hasta seis a ocho semanas luego de haberse
completado el tratamiento escabicida, lo cual obliga, muchas veces, a prolongar el uso de la medicación
antipruriginosa.
Corticoides tópicos: Está indicada su aplicación ante la presencia de nódulos postescabióticos.
Antibióticos tópicos ó sistémicos: Deben ser prescriptos de presentarse impetiginizaciónsobreagregada.
Tratamiento higiénico:
- Lavados ó compresas con agua blanca del códex al medio o agua D Alibour al tercio: En caso de
presentarse lesiones costrosas adheridas.
- Baño con jabones no irritantes: Deben efectivizarse luego de cuatro a ocho horas de aplicada la
medicación escabicida, de acuerdo al grupo etario comprometido.
- Corte y cepillado de las uñas: Tiene que ser implementado en todos los casos, resultando más
trascendente aún en los afectados por sarna Noruega.
- Manejo de la vestimenta y la ropa de cama: Debe procederse a su lavado, secado al sol, y planchado en
caso de existir la posibilidad. Las prendas que no pueden ser lavadas deben ser colocadas en bolsas
correctamente cerradas durante 48 a 72 horas, ya que es el tiempo máximo que el ácaro puede vivir
fuera de un organismo. Una vez superado este período de tiempo pueden ser reutilizadas.
Complicaciones: Pueden aparecer eccematización e impetiginización de las lesiones como consecuencia del
rascado.
Pronóstico
Información para padres: Debe jerarquizarse en la consulta que la escabiosis es una entidad curable, y que
llevando a cabo un tratamiento efectivo en el niño y sus contactos en forma simultánea revierte en el término
de una a tres semanas. La excepción la constituye la presencia de nódulos post escabióticos, los cuales pueden
tardar varios meses en desaparecer, aún recibiendo la correspondiente terapéutica.
Comentario del especialista
Dr. Ignacio Dei-Cas
Según la OMS, la escabiosis es una infección cutánea de gran impacto en la salud pública global.
Se estima que 100 millones de personas a nivel mundial padecen sarna, fundamentalmente en zonas tropicales,
con la mayor prevalencia reportada en las islas del Pacífico.
La escabiosis afecta al 10% de los adultos y hasta el 60% de los niños que viven en poblaciones urbanas de bajos
recursos y zonas rurales. En muchos países en vías de desarrollo la escabiosis es un importante factor de riesgo
para el desarrollo de piodermitis, en especial impétigo causado por Streptococcuspyogenes o por
Stafilococcusaureus con el consecuente aumento del riesgo de sepsis, glomerulonefritis y fiebre reumática.
El diagnóstico de escabiosis es eminentemente clínico, no disponiéndose a la fecha de un algoritmo diagnóstico
estándar. La sospecha de la enfermedad ante un paciente que refiere intenso prurito acompañado de
excoriaciones en áreas corporales clásicamente afectadas y la presencia en el paciente y/o convivientes de
lesiones en genitales masculinos y periareolares en las mujeres, suelen bastar para efectuar el diagnóstico, ya
que el hallazgo de signos típicos como el túnel/galería no es frecuente.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante la observación al microscopio del parásito o huevos de material
obtenido por escarificación de las lesiones. Este método es engorroso, requiere de personal entrenado y
presenta baja sensibilidad, ya que en los cuadros clásicos no suelen estar presentes más de 15-20 hembras,
siendo el resto de las lesiones causadas por hipersensibilidad al parásito.
En los últimos años se han propuesto otras alternativas diagnósticas como reacciones de PCR para detectar ADN
del parásito y la detección de anticuerpos por ELISA, sin embargo su disponibilidad es limitada.
Es importante señalar que recientemente se ha logrado secuenciar el genoma completo del
Sarcoptesscabieivariedad hominis.
Dentro de los métodos diagnósticos no invasivos, en la actualidad se cuenta con la videodermatoscopía, la
dermatoscopía manual, la microscopía confocal y la tomografía óptica coherente; sin embargo los 2 últimos
requieren aparatología muy costosa que los hacen impracticables en nuestro medio.
La videodermatoscopía es una técnica no invasiva que se utiliza en la evaluación de pacientes con múltiples
nevos y permite la magnificación in vivo (hasta 1000x) de las lesiones cutáneas. Su uso para el diagnóstico de
escabiosis mostrando las galerías y las hembras ha mostrado gran sensibilidad y especificidad, aunque su alto
costo limita su utilización en escabiosis.
La dermatoscopía manual presenta menor sensibilidad dado el menor aumento (10x) que provee la técnica. Un
estudio reciente muestra resultados comparables a la videodermatoscopía con la utilización de
videomicroscopios domésticos (de uso no médico) que se utilizan en botánica, electrónica, etc., que incluso
pueden conectarse al teléfono celular y que tienen un costo aproximado de USD 30 en tiendas online.
Se dispone de tratamiento efectivo tanto tópico como por vía oral. En zonas geográficas donde la enfermedad es
endémica son frecuentes las reinfecciones aunque se haya realizado un tratamiento correcto e incluso
habiéndose tratado a los convivientes. Ante esta situación se han implementado programas de tratamiento
masivo como estrategias para controlar la enfermedad.
Un estudio realizado en 3 islas del archipiélago Fiji comparó la efectividad del tratamiento convencional con
Permetrina 5% en pacientes sintomáticos vs tratamiento tópico con Permetrina 5% a toda la población vs
Ivermectina 200 mcg/Kg VO a toda la población (1 rama en cada isla) y encontró que a los 12 meses la
prevalencia de escabiosis se había reducido un 94% en la población tratada con Ivermectina VO, un 62% en la
población tratada en su totalidad con Permetrina 5% y un 49% en la población en la que se habían tratado
sólo los casos detectados.
Estos hallazgos avalarían la administración masiva de Ivermectina en aquellas áreas geográficas donde la
escabiosis es una infección endémica. Es importante señalar que la Ivermectina no tiene efecto ovicida, por lo
que se requiere una segunda dosis entre 7 y 14 días posteriores a la primera para que el tratamiento sea
exitoso. La Ivermectina, además de no estar aprobada para uso en niños que pesan menos de 15 Kg, en mujeres
embarazadas, durante la lactancia y en pacientes con enfermedades neurológicas, debe utilizarse con
precaución en aquellos pacientes que reciben fármacos que se metabolizan por la vía del Citocromo P450 como
la warfarina y ciertos anticonvulsivantes.
La escabiosis presenta además un gran impacto económico, desde la ausencia laboral por las complicaciones, el
efecto psicológico en el paciente como así también por el costo del tratamiento. Es relevante realizar un
diagnóstico rápido e instaurar el tratamiento adecuado en todos los casos (tanto en el paciente como en los
contactos), con especial énfasis ante brotes institucionales como regimientos militares, en personal de salud y
en instituciones geriátricas.
Nota de Juan Alberto Reichenbach (autor):
Aquí cabría pensar en una concepción ampliada de la salud por sobre la preeminencia de la enfermedad. Para
ello una cita de Guillermo Rawson (1821-1890), primer higienista argentino (Primera cátedra de Higiene de la
Facultad de Medicina de la UBA) parece esclarecedora: "Los problemas sanitarios de los pobres no se resuelven
excluyéndolos como policía sanitaria, sino creando obras de infraestructura sanitaria, tales como agua potable,
viviendas y saneamiento ambiental".
Quizás así la escabiosis sería solo un recuerdo de antología
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AUTOR

Dr. Pablo G. Dei-Cas