Acidosis Tubular Renal. Por Dr. Carlos J. Cobeñas 

Si el trastorno en la acidificación se origina en un déficit en la reabsorción del bicarbonato filtrado por el nefrón proximal, el defecto se denomina ATR proximal (ATR II).

Si el defecto produce una reducción de acidez titulable y amonio (excreción ácida neta) por el nefrón distal, se denomina ATR distal (ATR I).

Si la reducción en la excreción ácida neta se acompaña de hiperpotasemia, se denomina ATR hiperkalémica ( ATR IV).

Cabe destacar que en estos trastornos la función renal está relativamente conservada, lo que los distingue de la acidosis que acompaña a la insuficiencia renal.

ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL ( TIPO II)

El bicarbonato plasmático filtrado se reabsorbe principalmente en el túbulo contorneado proximal (80-90%). La secreción de H+ en el túbulo contorneado distal produce reabsorción del resto del bicarbonato filtrado que escapa a la absorción por el túbulo cortorneado proximal. Cuando el bicarbonato sérico sobrepasa un determinado valor, llamado umbral, mayores cantidades llegan al nefrón distal, lo que sobrepasa su capacidad absortiva y sobreviene bicarbonaturia. El valor umbral de reabsorción tubular de bicarbonato es aproximadamente 22 mEq/l en lactantes y 23 a 24 mEq/l en niños. En sujetos con ATR II es de aproximadamente 16 a 18 mEq/l. Así, en estos pacientes, la capacidad del túbulo proximal para reabsorber bicarbonato está reducida. Si la concentración de bicarbonato sérico supera el umbral tubular, sobreviene bicarbonaturia (con pH urinario elevado, mayor de 5,5) con la consiguiente reducción del nivel de bicarbonato sérico a un valor por debajo del umbral. En este momento, la bicarbonaturia desaparece, el pH urinario disminuye a menos de 5,5 y se llega a un estado estable, con niveles de bicarbonato sérico por debajo del valor umbral, produciéndose acidosis metabólica. De esta manera, a niveles normales de bicarbonato plasmático, estos sujetos excretan un gran porcentaje del bicarbonato filtrado (tanto como 15 a 20%). Este fenómeno explica por qué se necesitan grandes dosis de álcali para corregir la acidosis. En estos pacientes el pH urinario es alcalino solo cuando el bicarbonato plasmático supera el valor umbral de reabsorción proximal. Cuando el bicarbonato sérico está por debajo de dicho valor, los pacientes demuestran capacidad intacta para bajar el pH urinario y excretar cantidades adecuadas de acidez titulable y amonio. Además, la llegada de cantidades excesivas de bicarbonato de sodio a sitios distales aumenta la secreción de potasio por las células principales del túbulo colector cortical, y se produce hipokalemia.

La ATR II ocurre en una variedad de enfermedades, usualmente como parte del síndrome de Fanconi, una disfunción generalizada del túbulo proximal caracterizada por alterada reabsorción de bicarbonato , aminoácidos, fosfatos, glucosa, proteínas de bajo peso molecular y ocasionalmente ácido úrico. En niños, la causa más común de este síndrome es un error congénito del metabolismo, la cistinosis. La ATR II también puede ocurrir en forma aislada (sin formar parte del síndrome de Fanconi).

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL (TIPO I)

Esta enfermedad se caracteriza por alterada secreción de H+ por el nefrón distal, lo que produce un fallo en la acidificación urinaria, por el cual el pH urinario siempre es inapropiadamente alto, aún con grados severos de acidosis metabólica. Como consecuencia, ocurre reducción en la excreción de acidez titulable y amonio, pudiendo asociarse moderada pérdida de bicarbonato.

Si bien en adultos con ATR I la excreción de bicarbonato urinario es menor del 5% de la carga filtrada, en muchos lactantes y niños la cantidad de bicarbonato excretado en la orina es considerablemente mayor, de 5 a 15%. Estos niños con pérdida de bicarbonato renal eran anteriormente diagnosticados como portadores de una acidosis tubular renal tipo III, pero desde que la bicarbonaturia ha sido reconocida como un elemento acompañante de la ATR I en la infancia, la designación ATR III ha quedado en desuso.

Estos pacientes presentan pérdida renal de sodio y potasio, la primera asociada a pérdida constante de bicarbonato de sodio por la orina, y la segunda por el hiperaldosteronismo-hiperreninismo resultante. Ocurre además hipercalciuria con excreción urinaria reducida de citrato (el citrato urinario impide la precipitación del calcio en orina). De esta manera, en estos pacientes, sin tratamiento, se producen comúnmente nefrolitiasis recurrente y nefrocalcinosis, como resultado de tres factores que la predisponen: a) hipercalciuria; b) hipocitraturia y c) pH urinario elevado. La hipercalciuria y la hipocitraturia revierten con el tratamiento alcalinizante, no así los depósitos cálcicos ya formados. En pacientes no tratados puede ocurrir enfermedad ósea metabólica (raquitismo-osteomalacia) en ausencia de deficiencia dietética de vitamina D o calcio, explicada por la acción buffer de las sales óseas sobre la acidosis metabólica de larga duración. El raquitismo y la osteomalacia pueden revertir solo con tratamiento alcalinizante.

La ATR I puede ocurrir en forma primaria (sin enfermedad sistémica asociada), que es lo más común en niños, o secundaria a otras enfermedades.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERPOTASEMICA (TIPO IV)

Los pacientes con ATR IV tienen capacidad normal para acidificar la orina máximamente (pH urinario menor de 5,5) durante la acidosis, pero pese a esto la excreción ácida neta está muy reducida, principalmente debido a disminución en la excreción de amonio. La reabsorción renal de bicarbonato está moderadamente reducida (excreción fraccional de bicarbonato menor del 15%). La producción renal de amonio está reducida debido a la hiperkalemia. La función tubular proximal no está alterada.

Las características fisiológicas de la ATR IV ocurren como consecuencia de deficiencia de aldosterona o alteración en su acción renal.

El factor más frecuentemente identificado en pacientes con ATR IV es insuficiencia renal. Esto se observó en el grupo inicial de pacientes en el cual este síndrome fue caracterizado, los que mostraron enfermedad renal tubulointersticial crónica y caída del filtrado glomerular asociado con hipoaldosteronismo. En la mayoría de estos pacientes la disminuida secreción de aldosterona parecía reflejar disminuida secreción renal de renina, configurando el denominado hipoaldosteronismo hiporreninémico.

La ATR IV también se ve en otras situaciones de deficiencia de aldosterona, como la hiperplasia suprarrenal congénita o la enfermedad de Addison, y en estados de respuesta renal atenuada a la aldosterona, con hiperreninemia e hiperaldosteronismo, configurando el cuadro denominado pseudohipoaldosteronismo, que se puede ver como entidad aislada (pseudohipoaldosteronismo de la infancia), como nefropatía perdedora de sal (enfermedad renal crónica tubulointersticial con insuficiencia renal) o como consecuencia de uropatías obstructivas en la lactancia. En general, la deficiencia de aldosterona, la hiperkalemia y la insuficiencia renal contribuyen todas al desarrollo de la acidosis metabólica.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Los pacientes con ATAR no tratada presentan síntomas inespecíficos como hipocrecimiento, polidipsia, poliuria, constipación, anorexia, vómitos, apatía, y crisis recurrentes de deshidratación con acidosis metabólica desproporcionada al grado de la misma. La enfermedad ósea metabólica es frecuente en niños con ATR II asociada al síndrome de Fanconi, mientras que la nefrocalcinosis es común en pacientes con ATR I. Tanto los pacientes con ATR Io ATR II pueden presentar debilidad muscular en asociación a hipokalemia

EVALUACION DE LA ACIDIFICACION URINARIA

Se pueden realizar las siguientes mediciones:

a) pH urinario: debe realizarse en orina recién emitida y con pHmetro (no con tira reactiva).

b) Evaluación de la excreción ácida neta: los H+ secretados en el túbulo distal titulan los buffers urinarios principales, HPO4 y amoníaco (NH3) para formar H2PO4 y amonio (NH4+). Los H+ excretados como H2PO4 constituyen la llamada acidez titulable. La cantidad de H+ excretados como acidez titulable y amonio, menos la bicarbonaturia, conforman la excreción ácida neta.

c) Anión gap urinario: la medición de la excreción de amonio es escencial para determinar si la acidosis tiene origen renal; si la excreción de amonio es baja en presencia de acidosis, es probable que la misma sea de origen renal. Si no se dispone de métodos para medir la excreción de amonio, se la puede evaluar indirectamente a través del anión gap urinario,según la fórmula:

Na urinario + K urinario - Cl urinario: anión gap urinario

Como el cloro acompaña la excreción de amonio, la concentración de Cl debe ser mayor que la suma del Na y el K urinarios si la excreción de amonio es adecuada, por lo que el anión gap será negativo. En casos de ATR I, como hay poca excreción de amonio, la suma del Na y K urinarios será mayor al Cl, y el resultado del anión gap será positivo.

d) pCO2 urinaria: la acidificación distal puede ser también evaluada determinando la diferencia de pCO2 entre orina y sangre (U-B pCO2). Luego de la administración de bicarbonato de sodio, en personas sanas la pCO2 urinaria debe aumentar por lo menos 25mm Hg por sobre la pCO2 sanguínea. Los pacientes con ATR I exhiben un aumento menor o igual a 10-15mm Hg.

TRATAMIENTO

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL (TIPO I)

La correción de la acidosis se logra con administración de álcalis, en forma de bicarbonato o citrato de sodio, iniciando con una dosis de 3 mEq/kg/día y ajustándola para obtener un nivel de bicarbonato sérico normal (22-23mEq/l). La correción de la acidosis disminuye la pérdida de potasio,corrigiendo la hipokalemia, pese a que algunos pacientes necesitan aporte de potasio en forma de bicarbonato o citrato de K (pudiendo constituir esta forma de 20-50% del aporte de álcali). También se corrige la hipercalciuria y la hipocitraturia, por lo que, si aún no ha habido nefrocalcinosis,el tratamiento sostenido puede prevenirla. Asimismo, los pacientes pueden lograr un crecimiento adecuado si el tratamiento se hace en forma correcta, por lo que el control estricto con valoraciones periódicas de estado ácido-base y adecuación de la dosis de álcali (si fuera necesario) es imprescindible.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL (TIPO II)

La corrección de la acidosis en estos pacientes generalmente requiere mayores dosis de álcalis que la ATR I, debido a que la bicarbonaturia es mayor y además aumenta a medida que el bicarbonato plasmático se eleva. Pueden necesitarse dosis que van desde 2-3mEq/kg/día hasta más de 20 mEq/kg día. Habitualmente, y contrariamente a lo que sucede en la forma distal, la hipopotasemia tiende a acentuarse con la correción de la acidosis, por lo que puede lograrse corrección de la hipokalemia aportando la mitad de la dosis de álcali en forma de bicarbonato de potasio. En los niños con retardo en el crecimiento, la velocidad de crecimiento aumenta claramente con dosis de álcali lo suficientemente importantes para corregir la acidosis.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERKALEMICA (TIPO IV)

La restricción de potasio dietético en pacientes con ATR IV e insuficiencia renal moderada produce corrección de la hiperkalemia y mejoría sostenida de la acidosis. La administración de furosemida también es útil. El aporte de bicarbonato de sodio en dosis de 1-2mEq/kg/día puede ser suficiente para corregir la acidosis y la hiperpotasemia.

Si los pacientes no tienen enfermedad renal intrínseca y se sospecha déficit de aldosterona, se puede administrar hormona sintética para corregir la hiponatremia, la hiperkalemia y la acidosis metábolica, y mejorar el crecimiento. El tratamiento del pseudohipoaldosteronismo se efectúa aportando cloruro de sodio, habitualmente en dosis altas. En casos de pseudohipoaldosteronismo 2º asociado a uropatía obstructiva e infección urinaria, el tratamiento de esta última más la eventual desobstrucción suelen revertir el cuadro.

CONCLUSION

Debe sospecharse ATR en todo paciente con:

-hipocrecimiento inexplicado

-poliuria-polidipsia

-crisis recurrentes de deshidratación

-acidosis metabólica desproporcionada al porcentaje de deshidratación

-debilidad muscular

-hipokalemia inexplicada

Un alto índice de sospecha es indispensable para realizar un diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento precozmente, con lo cual, en algunos casos, puede lograrse una expectativa de vida normal.

EL AUTOR

Dr. Carlos J. Cobeñas

Servicio de Nefrología. Hospital de Niños "Sor MaríaLudovica" de La Plata.

Presidente del Comité de Nefrología de la Sociedad Argentina de Pediatría.