Evaluación oftalmológica en el infancia. Por Dra. Cecilia Santolín y otros

18.11.2020

Caso clínico

Paciente de 3 años, sexo masculino, que consulta a pediatra de cabecera traído por su madre, porque nota hace un tiempo que "se le desvía el ojo".

RNT. Sano. Vacunas completas. Con antecedente familiar de miopía en la familia paterna (2 tíos).

Al interrogar sobre las costumbres del niño, mira la tv y dibuja sobre el papel muy de cerca. Al cubrir el ojo derecho, refiere ver bien con el ojo izquierdo. Al cubrir el ojo izquierdo, se desvía convergentemente el ojo derecho.

Se decide interconsulta con oftalmología para evaluación y diagnóstico de ambliopía y su causa.

COMENTARIO:

La visión es una función sensorial evolutiva. Como sentido, facilita el desarrollo motor, y el intelectual; el lenguaje, el aprendizaje y la relación del niño con el medio que lo rodea.
Si bien el recién nacido puede ver y, de hecho, demuestra interés cuando recibe un estímulo apropiado, como lo es un rostro humano, la mayoría de sus funciones visuales están disminuidas y requieren un lapso considerable para completar su crecimiento y desarrollo.
Los errores refractarios presentes en el neonato, alcanzarán la normalidad mediante el proceso de emetropización alrededor de los 7 años. Viéndose influida por los factores hereditarios, étnicos y ambientales.

Prevenir las enfermedades es una tarea indiscutible de éste siglo y los próximos. Lo ideal en esta área, sería el control de aparato oculomotor por el oftalmólogo pediatra. Como esto no suele ser posible en nuestro país, es responsabilidad del clínico pediatra y su equipo de salud, por lo cual es lógico que se implementen los medios necesarios para valorar la normalidad y detectar en forma precoz la patología.

Para comenzar a hablar de oftalmología pediátrica deberíamos recordar la estructura del ojo (ver figura 1) y conocer los término con los cuales nos podemos enconar (ver tabla I).

Figura 1. Estructura del ojo humano.

Tabla I: Terminología en Oftalmología.

Acomodación

Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos. Asociada a la convergencia.

Ambliopía

Reducción de la visión por falta de estimulación visual adecuada durante el período crítico de desarrollo visual.

Anisometría

Diferencia significativa entre los errores de refracción de ambos ojos.

Astigmatismo

Diferencias en la potencia de refracción de los diferentes meridianos del ojo. Si es significativa produce visión borrosa.

Convergencia

Dirección de ambos ojos hacia dentro para evitar la diplopía en la visión de objetos cercanos.

Daltonismo

Ceguera total a los colores.

Diplopía

Visión doble.

Discromatopsias

Alteraciones de la visión de los colores.

Emétrope

Ojo sin defecto de refracción

Estrabismo

Ojos mal alineados.

Foria

Desviación ocular latente controlada por la fusión.

Fusión

Capacidad del cerebro para percibir una sola imagen tridimensional a partir de las percibidas por ambos ojos.

Hipermetropía

La imagen de los objetos se forma detrás de la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Problemas en visión lejana.

Leucocoria

Reflejo pupilar blanco.

Miopía

La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina. Da problemas en la visión de lejos.

Ortoforia

Alineación ocular ideal.

Prueba de oclusión

Prueba diagnóstica de estrabismo. Interrumpe la fusión y pone en evidencia forias.

Reflejo corneal

Debe ser simétrico y centrado en la pupila. Su desviación y asimetría es característica del estrabismo.

Reflejo rojo

La reflexión de la luz en la retina, roja brillante en los ojos normales.

Supresión

Capacidad del cerebro para ignorar las imágenes procedentes de un ojo mal alineado o con imagen borrosa.

Tropía

Desviación ocular manifiesta que no puede ser controlada.

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA: ¿Qué y cuándo hacerla?

El examen oftalmológico básico deberá estar incluido desde la primera consulta.

Anamnesis.

Es importante indagar la historia familiar de problemas visuales, y/o discapacidades asociadas o no a patologías oculares propias del paciente.

Inspección.

Detectar afecciones macroscópicas que generen procesos ambliopizantes relacionados con la formación de las imágenes tales como afecciones en los párpados, alteración de la transparencia corneal, leucocorias, alteraciones del largo axial (glaucoma congénito, ROP). Conducto lagrimal (presencia de secreción).

Reflejo rojo.

Debe ser realizado por el médico pediatra desde la primera consulta. Permite detectar opacidades en el eje visual, anisometropías y anormalidades en la retina. Se considera normal cuando el color, brillo y tamaño de ambos reflejos son simétricos. Puede ser realizado con el oftalmo o con el otoscopio.

Reflejo corneal.

Se trata de un test orientativo para evaluar el paralelismo de los globos oculares. Reflejo que se produce ante cualquier estímulo que actúa sobre la córnea y provoca el cierre palpebral. Es un reflejo de defensa, cuya vía aferente corresponde a la rama oftálmica del trigémino y la eferente al facial.

Reflejo de fijación y seguimiento.

Es la forma de evaluar la agudeza visual y la alineación de los ejes oculares en los lactantes.
Se analiza la capacidad de fijar la mirada de uno y otro ojo en un objeto o estímulo luminoso y su capacidad de seguirlo mientras se desplaza en el campo visual.
Se recomienda a partir de la octava semana de vida, realizarlo sobre el regazo de su madre, iniciar con ambos ojos destapados y luego ocluir uno y evaluar cada ojo por separado. Un signo de mala visión en el ojo es el rechazo del niño a ser evaluado cuando se tapa el ojo contralateral.
Se considera normal cuando la fijación es central, fija y mantenida.

Prueba de oclusión / desoclusión (Cover test simple).

Es una prueba que consiste en la oclusión de un ojo, para determinar la existencia de un estrabismo manifiesto (tropías), que está presente en condiciones de binocularidad, al romperse el mecanismo normal de fusión propio de la visión binocular. Los estrabismos latentes aparecen al romperse ese mecanismo de fusión (es decir que se evidencian con esta prueba).

Evaluación de la agudeza visual.

Se realizará a partir del mes de vida del niño, teniendo en cuenta la edad de diferentes maneras: ver en tabla II.

Tabla II: Evaluación de agudeza visual.

1 mes

Sigue la luz, reflejo pupilar presente, sigue objetos.

3 meses

Fija la mirada, sonrisa social, visualmente muy alerta.

6 meses

Toma objetos.

12 meses

Reconoce personas.

24 meses

Se desplaza por el espacio, reconoce objetos, figuras. Si el niño es capaz de reconocer y nombrar objetos familiares a dos metros, se puede descartar la existencia de un déficit grave de agudeza visual. Se debe explorar un ojo por vez.

3-4 años

Evaluación en consultorio del pediatra con las figuras del test Pigassou. Se evalúa la visión en cada ojo por separado. El hecho de que el niño se ponga molesto cuando se le tapa un ojo es sospechoso que ese ojo tenga una disminución de la agudeza visual, si bien hay niños que sin tener problema alguno les molesta igual. En estos casos, es mejor evaluar la visión binocular mostrando al niño las figuras de Pigassou.

5 años

Se usa la tabla de Snellen, que contiene letras "E" de distintos tamaños y posiciones para una distancia de 3 metros. Se le debe pedir al niño que identifique en qué dirección apuntan las tres "patitas" de la "E". La letra más pequeña que el niño identifica correctamente marca su agudeza visual.

Finalizada la consulta y pertinente evaluación sabremos definir la necesidad o no de solicitar la evaluación por el oftalmólogo pediatra. Ver tabla III.

Tabla III. Indicaciones para derivación a un oftalmólogo pediátrico.

Indicación

Ejemplos específicos

Factores de riesgo

Prematuréz (PN <1500 gr o EG <30 semanas)

Retinopatía del prematuro

RCIU, complicaciones perinatales

Patología neurológica o del desarrollo

Artritis idiopática juvenil, enfermedad tiroidea, anomalía craneofacial, diabetes, uso de corticoides crónico, sospecha de abuso

Antecedentes familiares de enfermedades que causen o estén asociadas con problemas visuales

Retinoblastoma, catarata, glaucoma, estrabismo, anemia, etc.

Signos o síntomas de problemas visuales o datos de observación de familiares

Falta de fijación o de interacción visual, ptosis, anormalidades pupilares, nistagmus, epifora, guiño o pestañeo frecuente, tortícolis, problemas de aprendizaje, dislexia, etc.

Existen situaciones comunes que en sí mismas no se consideran patológicas, y que suelen ser motivo de consulta, y son el estrabismo funcional y el pseudo estrabismo.

Estrabismo funcional en recién nacidos: Algunos recién nacidos mueven de manera independiente cada ojo durante las primeras semanas de vida. Es lo que se conoce como estrabismo funcional y se corrige por sí sólo a partir de los 4 a 6 primeros meses de vida. Se debe a una inmadurez del nervio óptico. Cuando el estrabismo es temporal, los ojos convergen hacia el interior o giran hacia afuera, pero nunca van de arriba a abajo o viceversa.

Pseudoestrabismos: Se trata de una situación en la que los propios ojos o los tejidos de alrededor simulan un estrabismo dando la impresión de que uno de los ojos se desvía, aunque realmente están alineados. La causa más frecuente de falso estrabismo es la base de la nariz ancha, típico de niños pequeños. Consiste en una disposición particular de la cara del niño con ojos más bien separados, y el puente de la nariz todavía plano, originando un repliegue cutáneo (epicantus).

Para diferenciarlo de un estrabismo de verdad lo fundamental es la experiencia del médico y la exploración de los reflejos corneales. Al hacer mirar al niño un punto de luz, en el caso de los pseudoestrabismos el reflejo luminoso quedará en el centro de la pupila de ambos ojos, mientras que en un estrabismo real la luz queda centrada en un ojo y desviada en el otro.

Resumiendo siempre que como pediatras nos veamos enfrentados a un paciente, debemos incluir la evaluación ofltalmológica teniendo en cuenta los datos aportados en la tabla IV y haciendo la respectiva derivación de ser necesario.

Tabla IV. Exámenes de rutina en niños sanos, motivo de derivación a especialista Oftalmo - Pediatra.

BIBLIOGRAFIA:

Delgado Domínguez. "Detección de Trastornos Visuales". Curso de Actualización AEPap. 2005.

Diez del Corral. "Oftalmología pediátrica para todos los días". 12° Curso de Actualización AEP. 2015.

Konvertini, Krupitzky, Oliveri. "Normatización para el control del sistema visual por el sistema de salud pediátrico". Arch. Arg. Ped vol 96. 1998.

Manual para la Supervisión de la Salud de niños, niñas y adolescentes. Comité Nacional De Pediatría Ambulatoria. SAP. FUNDASAP. 2010.

Visintin Patricia. "Importancia de la Visión en la Infancia". PRONAP 2015.

Autores:

SANTOLIN CECILIA MARIELA. Especialista jerarquizada en Clínica Pediátrica. Médica Asistente de sala de internación e instructora de residentes de Pediatría, HZGA Mi Pueblo de Fcio. Varela.

LAGALA YANINA IBEL. Médica residente de 3° año de Clínica Pediátrica HZGA Mi Pueblo, Fcio. Varela.

LOSARDO

EVALUACION OFTALMOLOGICA EN LA INFANCIA

CASO CLINICO