Fiebre Hemorrágica Argentina. Por Dra. Silvina Rocha
Caso clínico
Paciente de 14 años de edad, sexo femenino, ingresa por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por decaimiento, fiebre y vómitos, el día anterior al comienzo de los síntomas paciente se encontraba en buen estado general.
En piel presenta lesiones petequiales localizadas en paladar blando y duro, región peribucal y en ambas axilas. Al 5to día de internación presenta rash maculopapular no pruriginoso en tronco y extremidades superiores.
Se realiza Rx tórax: sin particularidad, laboratorio de ingreso: 2700 (103/ul) (89,3% /4,81% /3,1% /2%/81%9), Hb: 11,6gr/dl, Hto: 37,9%,plaquetas: 94000(103/ul) / TGO:273 UI/l, TGP:152 UI/L, resto s/p.
Paciente oriunda de localidad de Guerrico, partido de Pergamino. Padre trabajador rural.
Introducción
La fiebre hemorrágica argentina (FHA) es una enfermedad infecciosa de etiología viral de presentación aguda, grave de carácter sistémico, Su duración PUEDE OCURRIR EN una a dos semanas, presentando un cuadro clínico de gravedad variable, desde formas leves a formas graves preferentemente neurológicas, hemorrágicas o mixtas.
Fue reconocida como nueva entidad clínica por Arrizabalzaga en el año 1955 .Su agente causal se aisló a partir de enfermos y roedores campestres en el año 1958.
Su incidencia es mayor en el medio rural en trabajadores del agro.
Pertenece a un grupo de enfermedades de alta letalidad que se integran dentro del denominado síndrome de las fiebres hemorrágicas virales clasificadas por la OMS en 1992 como Enfermedades Emergentes.
En los ultimos años se observó un avance en el mejor conocimiento de esta patología en lo referente a la clínica, tratamiento y profilaxis, logrando reducir la mortalidad de un 20 - 30% a 1%
Etiología
Su agente etiológico, al que se denominó virus Junín; pertenece a la familia de los Arenavirus, denominado así por contener en su interior un numero variable de granulaciones opacas a los electrones, semejantes a granos de arena. Su composición es de ARN monocaternario, su tamaño 110 a 130 nm, con envoltura. Son sensibles al calor que los inactiva a 56º durante 10 minutos, al eter y al desoxicolato; asimismo a la acidez (ph menor a 6,5) en cambio son sensibles a medio alcalino.
Los Arenavirus comparten carácter morfológico, antigénico y biológicos: Se desarrollan en roedores que constituyen su reservorio natural.
Desde el punto de vista antigénico se distinguen 2 subgrupos:
Coriomeningitis linfocitaria (CML) QUE INFECTA A ROEDORES MURIDOS (MUS MUSCULUS) DE HABITOS DOMICILIARIOS Y RURALES.
Tacaribe.
Este subgrupo comprende una serie de virus que producen infecciones crónicas en roedores rurales. Desde el punto de vista clínico se pudieron diferenciar los patógenos para el hombre:
Virus Machupo (fiebre hemorrágica boliviana); Virus Guanarito (fiebre hemorrágica venezolana); Virus Sabiá (fiebre hemorrágica en Brasil); Virus Lassa (fiebre hemorrágica de Lassa en África).
Los Arenavirus patógenos para el hombre se mantienen en la naturaleza infectando crónicamente a diferentes especies de roedores.
Epidemiología:
El reservorio natural del virus Junín está constituido por roedores Cricetidae, que comprende a Calomys musculinus (conocido vulgarmente como ratón maicero) , Calomys laucha y Akodon azarae.
Los roedores son portadores son portadores del virus en forma crónica, eliminando el virus en forma persistente a través de la saliva y orina. No enferman ni mueren por la infección, habiéndose demostrado la transmisión horizontal entre ellos y constituyendo la infección en la naturaleza.
El hábitat de estos roedores está representado por terraplenes de los ferrocarriles, borde de los caminos y en los campos el rastrojo de los cereales, terrenos peri domiciliarios rurales. En estos ambientes se hallan las condiciones ecológicas y la provisión de alimentos para la mantención de la especie. La reproducción aumenta en otoño, mientras los fríos destruyen pastos y malezas donde se refugian, produciendo una disminución de la densidad poblacional del roedor.
Su difusión ha sido paralela a la multiplicación de un roedor conocido como "ratón maicero". El mismo se ha difundido por distintas causas, todas motivadas por la acción humana a saber:
a) La agricultura extensiva, con destrucción de los pajonales naturales, hábitat del felino llamado "gato de las pajas".
En 1958 la zona afectada estaba circunscripta a 4 partidos de la provincia de Buenos Aires con una superficie de 16.000km3 y una población de riesgo estimada en 270.000 habitantes. En la actualidad el área endémica se fue incrementando extendiéndose más allá del norte de las provincias de Buenos Aires, del sur de Santa Fe, sureste de Córdoba y noreste de La Pampa con una población en riesgo estimada mayor a los 5 millones de habitantes, reportándose un brote epidémico en el año 2015.
Se pueden registrar casos de FHA durante todos los meses del año, pero los brotes estacionales ocurren durante el otoño e invierno, con picos en el mes de Mayo. En este período es cuando se registran las máximas densidades anuales de roedores debido a la intensa actividad laboral en el campo.
Esta enfermedad es cuatro veces mas frecuente en hombres que en mujeres, y el 90% en pobladores rulares. Los niños menores de 14 años constituyen aproximadamente el 10 % de los casos anuales.
La FHA es una enfermedad de notificación nacional obligatoria. La vigilancia se justifica para identificar áreas de riesgo, reducir la letalidad mediante tratamiento específico y orientar acciones de prevención incluyendo la vacunación.
La puerta de entrada de los virus al huésped humano puede ser por inhalación de aerosoles a través de mucosas orofauciales, conjuntivales o por escoriaciones de la piel. Los materiales que vehiculizan el virus son los de reciente contaminación especialmente a través de la saliva de los roedores, los elementos de uso agrícola se contaminan con sangre de roedores y constituyen una importante vía de infección. Es importante la magnitud del inoculo. En general se considera que no se contagia de persona a persona, se recomienda manejar con precaución muestras de sangre que se encuentren en fase aguda.
FISIOPATOGENIA:
A partir del ingreso viral en el organismo, el virus merced a su tropismo se replica en tejidos y órganos linfáticos, replicando en el sistema monolítico macrofágico. Durante la fase aguda se presenta una viremia, el virus se encuentra en los leucocitos circulantes, replicándose en la fracción linfomononuclear. Los macrófagos y linfocitos afectados liberan mediadores que activan al sistema de complemento y son responsables de alteraciones endoteliales a nivel capilar. Estas anormalidades al comienzo son funcionales y posteriormente se tornan estructurales conduciendo en los casos de evolución desfavorable, a aumento de la permeabilidad, alteraciones hemodinámicas y luego al shock. La coagulación intravascular diseminada no es común en la FHA.
La medula ósea presenta inhibición transitoria de la hematopoyesis, como consecuencia de la cual se observa leucopenia y plaquetopenia.
El virus actúa sobre las células que participan en la respuesta inmune tanto humoral como celular. Los anticuerpos son de aparición tardía y el estudio de las poblaciones de linfocitos T revela que hay una disminución de la subpoblaciones de cd4 y aumento de cd8 al comienzo de la enfermedad que es reversible durante la convalecencia. La inmunodepresión se refleja en la neutropenia motivo por el cual estos pacientes son más susceptible a infecciones bacterianas. Es así como en el 20% de pacientes que no recibieron plasma de convaleciente, se pueden desarrollar complicaciones (gangrenas en sitios de inyectables, infecciones bacterianas e incluso micoticas)
Se ha observado un aumento de Interferón endógeno, habiéndose observado una correlación entre fiebre - evolución desfavorable con mayores niveles de interferón, cuando se administra plasma inmune estos niveles descienden.
La patogenia de las manifestaciones hemorrágicas es compleja que no depende solamente de la plaquetopenia y de los trastornos de la coagulación sino también de trastornos vasculares y hepáticos.
La agresión directa viral pudo observarse en forma constante en órganos linfáticos, túbulos contorneados distales y colectores renales y en los hepatocitos, es menos frecuente en SNC. Todavía no se ha dilucidado la patogenia de las manifestaciones neurológicas de la FHA, habiéndose postulado un mecanismo inmunológico.
Clínica
La enfermedad presenta una evolución cíclica (8 a 14 dias), con periodo de incubación silencioso que tiene una duración de 6 a 14 días.
Un periodo de invasión de alrededor de 4 días, sus manifestaciones se deben a la aparición de la viremia. El diagnóstico de la enfermedad es fundamental en esta etapa es de gran importancia clínica porque permitirá instituir una terapéutica especifica
El comienzo de la enfermedad es insidioso e inespecífico y progresivo (en el 95% de los casos), la fiebre es una manifestación constante es moderada (37,5º - 38º) acompañada de astenia y decaimiento al que progresivamente se agregan otros síntomas puede presentar decaimiento, cefalea e hipertermia moderada. Luego agrega mialgias, lumbalgias, artralgias y dolor retroocular, epigastralgia, mareos, nauseas y vómitos. Puede presentar hemorragias que se limitan a epistaxis o gingivorragias leves. Es característica la ausencia de tos productiva o congestión nasal. Este cuadro no se acompaña de sintomatología de vías respiratorias superiores ni inferiores.
La sintomatología es progresiva. Tº aumenta sin remisiones llegando a 39 -40º en el 3 o 4º día, tiempo en el cual por lo general realizan la consulta médica.
En el comienzo del periodo de invasión podemos observar en el examen físico facies abotagadas, con expresión de adormilamiento, inyección conjuntival con respeto de la zona periqueratica y discreto edema bipalpebral bilateral, existe un eritema macular que asienta en cara, cuello y parte superior del tronco (exantema simil solar)
Presenta petequias aisladas en forma de pequeños ramilletes en las regiones axilares, en la cara interna de los brazos en la parte superior y zonas pectorales.
A nivel facial: mucosa congestiva eritematosa enantema ramoso micro vesículas en velo del paladar y petequias, no refiere dolor faucial.
Adenomegalias pequeñas no mayores de 2 cm, móviles, no dolorosas que desplazan sobre planos profundos y superficiales. No se palpa hepatoesplenomegalia y casi nunca se observa ictericia.
Presenta bradicardia relativa e hipotensión leve.
Los signos neurológicos se encuentra lucido y bien orientado en los primeros 4 - 5 dias con mareos, temblor fino de lengua y manos. Hiperestesia y dolor a la compresión de masas musculares. Pasado este tiempo puede presentarse signos tales como: irritabilidad, somnolencia, temblor fino, ataxia moderada, hiperestesia cutánea, hipotonía muscular, hiperreflexia o arreflexia osteotendinosa.
El periodo de estado tiene una duración de 3 - 4 dias, acentuándose la signo sintomatología, la fiebre alcanza su máxima intensidad de tipo continua, con profunda astenia, diferentes grados de deshidratación, oliguria e hipotensión. En este periodo es donde se hallan las complicaciones neurológicas y hemorrágicas.
La mejoría comienza al cabo de la segunda semana en el 70 a 80% de los enfermos. En El 20% restante se presentan manifestaciones hemorrágicas o neurológicas severas, shock o complicaciones bacterianas. La tasa de letalidad sin tratamiento puede llegar a un 30% y con tratamiento dentro de la primera semana disminuye al 1%.
La mayoría de los pacientes que curan experimentan una convalecencia de evolución lenta de 1 a 2 meses y se puede presentar con astenia, caída transitoria del cabello, irritabilidad, hipoacusia y trastornos de la memoria.
Un 10% de los pacientes tratados con plasma inmune desarrollan un síndrome neurológico tardío (manifestaciones neurológicas diferentes a las observadas en el período agudo).
COMPLICACIONES:
Están vinculadas a la propia enfermedad o a infecciones bacterianas o micoticas agregadas, aparecen al finalizar el periodo agudo en pacientes que no fueron tratados específicamente. Se debe sospechar complicaciones bacterianas ante la presencia de fiebre en pacientes que habían iniciado un cuadro de mejoría clínica, por lo general no se acompañan de leucocitosis pueden ser localizadas o sistémicas - también es frecuente observar candidiasis orofaucial.
Diagnóstico
Se sustenta en tres pilares, La epidemiologia, la clínica y el laboratorio.
Se considera caso sospechoso de FHA al paciente con síndrome febril inespecífico con leucopenia <4000/mm3 y plaquetopenia <100000/mm3, que se halla dentro del área endémica de la FHA y fuera del área endémica en pacientes que hayan visitado la región en las 3 semanas previas al inicio de los síntomas
En el laboratorio durante la fase aguda hallaremos leucopenia y plaquetopenia progresivas con recuento de glóbulos blancos entre 1000-2000/mm3 y de plaquetas entre 50000-100000/mm3. La TGO, TGP,CPK y LDH pueden estar levemente aumentadas. El sedimento urinario suele ser patológico evidenciando proteinuria, cilindros hialinos y células virales.
El diagnostico de certeza se obtiene mediante el aislamiento del virus, PCR, seroconversión e inmunohistoquimica. El aislamiento viral de muestras como sangre, hisopado de fauces, orina o tejidos, puede realizarse en cultivos celulares o bien en animales de laboratorio.
Para el diagnostico serológico se requieren dos muestras una obtenida en el período agudo antes de tratar al paciente con plasma inmune y otra durante la convalecencia con un intervalo de 60 días. La técnica utilizada de rutina por su sencillez y sensibilidad es el ELISA, también se puede utilizar fijación de complemento, inmunofluorescencia y neutralización.
Diagnósticos diferenciales
La FHA se engloba dentro de " Síndrome Febril Agudo Inespecífico" dentro del cual debe hacerse diagnostico diferencial con otras enfermedades infecciosas tales como Dengue, Fiebre Amarilla, Leptospirosis, Hantavirus, Paludismo, TRIQUINOSIS, BRUCELOSIS y otras arbovirosis ( Encefalitis de San Luis y Encefalitis del Nilo Occidental) agregando según variación epidemiológica en America Latina, ZIKA y CHIKUNGUNYA
Tratamiento
El tratamiento específico consiste en la infusión de plasma inmune dentro de la primera semana del inicio de los síntomas. La dosis recomendada en 3500 unidades terapéuticas/ kg de peso (reduce la mortalidad en 0,81%), dosis mayores no resultan en una mayor reducción de la enfermedad.
No obstante en el 8-10% de los enfermos de FHA tratados con plasma inmune se observa un síndrome neurológico tardío, que se presenta entre 4 y 7 semanas después del periodo agudo.
Este cuadro neurológico es generalmente benigno, datos históricos epidemiológicos sucedidos pre conocimiento del tratamiento específico en la ciudad de Junín refieren la presencia de un cuadro neurológico en fase ulterior a la enfermedad.
El resto del tratamiento se basa en las medidas de sostén, adecuada hidratación, tratamiento sintomático (nauseas, vómitos, diarrea) y el manejo de las alteraciones neurológicas, las hemorragias, el shock y las complicaciones bacterianas. Se debe evitar las vías SC e IM por el riesgo de hemorragias
Prevención
El control de los roedores junto con el saneamiento ambiental son medidas importantes para evitar la infección.
La vacuna "CANDID 1", vacuna a virus vivos atenuados, ha demostrado tener una eficacia del 95% en mayores de 14 años. Su uso en niños requiere aun la realización de ensayos clínicos.
Bibliografía
Dra. Riera Laura, Instituto Nacional de enfermedades virales humanas "Dr. Julio Maiztegui"; "Fiebre hemorrágica argentina, ¿quién debe ser vacunado?", Jornadas Nacionales del Centenario de la SAP Infectología Pediátrica ,16 de Abril 2011.
Hugo R. Paganini, Infectología pediátrica, Pág. 1154, 1era edición, enero de 2007.
Sociedad Argentina de Pediatría, Comité Nacional de Infectología, "Fiebre Hemorrágica Argentina", Libro Azul de Infectología Pediátrica, Pág. 388, 3era edición actualizada, noviembre de 2007
Sala de Situación Secretaría de Salud Pública, Municipalidad de Rosario, "Fiebre Hemorrágica Argentina. Pasos a seguir antes casos sospechosos", información para los equipos de Salud. https://www.rosario.gov.ar/mr/epidemiologia/vigilancia/vigilancia-intensificada/fiebre-hemorragica-argentina-f-h-a/fiebre-hemorragica-argentina-f-h-a-pasos-a-seguir-frente-a-casos-sospechosos
Secretaría de Salud, Dr Ginés Gonzalez Garcia; Secretaría de políticas, regulación y relaciones sanitarias, Dr Carlos Soratti; Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr Carlos G Malbran", Dr Gustavo Rios; Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr Julio I. Maiztegui", Dra Delia Enria; "Programa Nacional de Control de la Fiebre Hemorrágica Argentina", Año 2007.