Infección urinaria febril en niños: nuevas evidencias impactan en su manejo. Por María M. Tombesi y Dra. Laura F. Alconcher.

Es la enfermedad bacteriana más común durante los primeros 3 meses de vida.

En edades posteriores es la 3ª causa de fiebre después de las infecciones respiratorias y gastrointestinales.

Es una de las causas más frecuente de fiebre de origen desconocido

· DIMENSIÓN DEL PROBLEMA: PREVALENCIA

La IU febril representa el 5-14% de las consultas en servicios de guardia anualmente, el 0,7 en un consultorio privado. (1) Conocer la prevalencia de la IU entre los niños que consultan por fiebre según la edad es un dato importante al momento de la toma de decisiones.

El diagnóstico correcto es fundamental. Debe basarse en la clínica, el sedimento urinario y el resultado del urocultivo.

Con respecto a la clínica, en los niños por encima de los 3 años el diagnóstico suele ser fácil, pudiendo sospecharse pielonefritis aguda en presencia de fiebre, vómitos, dolor abdominal y/o lumbar, sumado o no a síntomas urinarios bajos tales como urgencia, polaquiuria, incontinencia y disuria.

En los menores de 2 años el diagnóstico es más difícil, debe sospecharse frente a la presencia de fiebre (≥38 grados centígrados) sin causa evidente. La fiebre puede estar asociada o no a detención o desaceleración en la ganancia de peso, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, etc.

EL sedimento urinario se considera patológico si tiene más de 5 leucocitos por campo o más de 26 leucocitos/µl

Las normas americanas recomiendan tomar las muestras de orina por cateterismo y consideran recuentos positivos a los mayores de 50000 UFC/ml. (2)

El cateterismo vesical tiene poco riesgo de contaminación, debe hacerse con técnica estéril y es el método obligado para pacientes con derivaciones urinarias. Si bien el uso de la técnica del chorro medio implica mayor riesgo de contaminación, es un método no invasivo y el aconsejado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). (3)

Debe eliminarse la orina inicial, potencialmente contaminada por la flora de la uretra distal. Un recuento mayor a 100000 UFC/ml se considera positivo. La incompleta retracción del prepucio y las sinequias de labios menores son causas de falsos positivos. Las muestras también pueden contaminarse en nenas por reflujo intravaginal de orina.

No se recomienda la toma de muestra mediante bolsas colectoras dada la elevada proporción de falsos positivos debido a contaminación. Otro método de obtención de muestras es la punción vesical.

Es la técnica de menor posibilidad de contaminación, se efectúa a 1-2 cm por encima del pubis, en forma perpendicular a la piel. Es usada preferentemente en recién nacidos (RN).Con esta técnica se considera positivo con cualquier recuento de bacterias. Si bien muchos centros consideran a los métodos invasivos como los únicos confiables, deberían reservarse para casos especiales, como RN o lactantes con compromiso del estado general, para no demorar el inicio del tratamiento.

En casos puntuales, tales como lactantes con fiebre que vivan muy alejados de un laboratorio podría ser útil realizar una tirilla reactiva en orina. Esto podría hacerse en cualquier consultorio. La presencia de nitritos y esterasa leucocitaria positivos sugieren fuertemente el diagnóstico de IU mientras que si ambos son negativos ésta quedaría descartada. Si solo es positiva la esterasa leucocitaria podría tratarse de fiebre por cualquier otra causa y sería necesario obtener un cultivo de orina, de la misma manera si solo los nitritos son positivos también sería necesario un sedimento urinario y cultivo. (4).

Un subdiagnóstico lleva a demora en el tratamiento antibiótico, aumentando las posibilidades de desarrollar daño renal. Resulta fundamental educar a los padres sobre cuando sospechar un nuevo episodio de IU febril y la importancia de tomar rápida y correctamente la muestra para urocultivo.

A su vez, el sobrediagnóstico lleva a tratamientos antibióticos y estudios radiológicos innecesarios.

Resaltamos la importancia de un certero diagnóstico clínico y la correcta obtención de muestras.

· ¿ES NECESARIO HACER UROCULTIVOS DE CONTROL?

Una causa muy frecuente de sobrediagnóstico es la indicación de "urocultivo de control" en pacientes asintomáticos con IU previa y/ o en pacientes con uropatías.

Esta práctica lleva a la detección de bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática es un proceso benigno que no favorece la aparición de daño renal aun en presencia de RVU, por lo que no debe ser confundida con IU y no debe ser tratada con antibióticos. El tratamiento antibiótico puede seleccionar gérmenes más virulentos y favorecer el desarrollo de posteriores pielonefritis. Por estos motivos NO debe realizarse cultivos de control en pacientes asintomáticos. Creemos que esta práctica debe ser desterrada.

· ¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE IU FEBRIL, RVU Y DAÑO RENAL?

La relación entre IU febril, RVU y daño renal es compleja, alcanzándose en las últimas décadas un mejor entendimiento de la misma.

En los ´70 el RVU fue considerado la causa más importante de daño renal, acuñándose el término ¨nefropatía por RVU¨. Así los estudios por imágenes en niños con IU se centraron en la CUGM. Sin embargo, la intensa búsqueda del RVU en los últimos 40 años no ha cambiado la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC). (5)El uso rutinario de la ecografía en el control de la embarazada permitió reconocer la asociación entre RVU y daño renal congénito, brindando una oportunidad única para diferenciar el daño renal congénito (por disminución de la población nefronal, hipoplasia-displasia) del adquirido post IU. Durante décadas creímos que todo el daño que se detectaba a través del estudio de la IU se debía al RVU, sin embargo hay evidencias de que el daño adquirido se relaciona más con la IU que con el RVU en sí. (6)

También, hoy sabemos que la mayoría de los pacientes con daño renal significativo y riesgo de desarrollar ERC (estadíos 2-5) son los que tienen daño renal congénito. (7-8) Estos pacientes son claramente identificados por la ecografía y deben considerarse como un grupo de riesgo que requiere manejo especializado.

La identificación precoz de este grupo de pacientes podría evitar un mayor deterioro de la función renal.

· ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES EN NIÑOS CON IU FEBRIL?

Los principales objetivos de los estudios por imágenes en la IU febril son:

1) Detectar anomalías estructurales del tracto urinario y/o RVU, -reconociéndose así pacientes con riesgo de nuevas IU.

2) Evaluar si existe compromiso parenquimatoso del riñón.

3) Diagnóstico de complicaciones en etapas agudas.

4) Seguimiento evolutivo a fin de evaluar secuelas.

5) Detección de niños con daño renal preexistente (congénito).

La ecografía renal y vesical, la CUGM y el centellograma renal con Tc 99m marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m) constituyen los métodos de imágenes más comúnmente usados en la evaluación de un niño con IU febril.

ECOGRAFIA: La ecografía es la modalidad de imágenes de primera línea en la evaluación del tracto urinario en niños. Es un estudio dinámico, que no requiere sedación, es no invasivo, no utiliza radiación ionizante, de relativo bajo costo y con amplia disponibilidad en los distintos centros de nuestro país.

Es un método operador dependiente, constituyendo este aspecto una de sus limitaciones más importantes.

Es necesario que quien realice la ecografía sea un radiólogo experimentado, que esté al tanto de los antecedentes clínicos y síntomas del paciente, que utilice una técnica adecuada y en lo posible reproducible.

La ecografía bidimensional (modo B o escala de grises) es la modalidad convencional.

Importantes avances técnicos se han producido en los últimos años. El aumento de resolución espacial de los transductores (rangos 12-18 MHZ), ha mejorado la caracterización del parénquima renal, especialmente en neonatos y lactantes pequeños.

La ecografía Doppler color de amplitud o angiopower muestra la perfusión renal y la vascularización periférica. La disminución del flujo sanguíneo, segmentario o focal detectados con esta técnica son indicadores de pielonefritis aguda.El examen ecográfico debe ser realizado con equipamientos adecuados para niños. Se recomienda que el paciente este bien hidratado y con vejiga plenificada. En niños sin control de esfínteres es conveniente iniciar el examen evaluando vejiga a fin de incrementar la posibilidad de encontrarla debidamente plenificada.

En el examen de la vejiga se debe considerar su forma, grosor de las paredes, características endoluminales, volumen pre y postmiccional (cuando sea indicado).

Se considera residuo postmiccional anormal cuando el volumen supera el 10% de la capacidad vesical en niños de 2 a 12 años. El estudio de los riñones es conveniente realizarlo en ambos decúbitos. Se debe consignar posición, forma, dimensiones, características de parénquima (ecogenicidad, grosor, diferenciación de elementos corticomedulares) y del seno renal. Es imprescindible la correcta consignación de los tamaños renales, preferentemente medidos en decúbito dorsal que permite la visualización de ambos riñones en planos de cortes similares. Un error en la medición cambia el algoritmo de estudio de un niño con IU.

CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL: La CUGM es un estudio radiológico especializado e invasivo. Implica una situación de stress para el niño y la familia, conlleva una considerable dosis de radiación, particularmente en gónadas -en una población altamente sensible a la misma-y no está exenta de complicaciones. Demuestra la anatomía de la vejiga y uretra, la presencia o ausencia del RVU. Así mismo proporciona información acerca de la función y coordinación de la vejiga y del esfínter uretral.

Aún en la actualidad no existe acuerdo definitivo en el mejor protocolo para su correcta realización, que generalmente es planificada. Es muy conveniente suministrar previamente la información acerca del procedimiento a padres y niños según edad, a modo de preparación psicológica, con el fin de reducir la ansiedad que genera su indicación.

El último Consenso del Comité de Nefrología de la SAP recomienda realizar la CUGM con un urocultivo previo negativo y bajo cobertura antibiótica (un día antes y durante los tres días posteriores al procedimiento). (3)

Se ha comunicado una incidencia de infección urinaria del 6 al 20% posterior al procedimiento. Los pacientes más susceptibles son aquellos con RVU de alto grado. Recientemente se publicó una reducción en la incidencia (1,7%) con un adecuado protocolo de profilaxis antibiótica. No se indica sedación de modo rutinario, la misma hace que la CUGM sea menos confiable al afectar la fuerza de contracción del detrusor.

Se instila por gravedad material de contraste iodado de baja osmolaridad en vejiga -convenientemente vacía- a través de una sonda vesical. La cateterización se debe realizar en condiciones de estricta asepsia. Bajo control videofluoroscópico intermitente se monitorea el llenado vesical y las micciones a fin de determinar la existencia de RVU. Se obtiene una anatomía detallada de vejiga y uretra.

Si el RVU aparece, es posible observar detalles del uréter y del sistema pielocalicial, reflujo intrarrenal y la dinámica de lavado de la vía urinaria. Permite clasificar a los RVU en grados de acuerdo a la Clasificación Internacional del RVU en grados I a V.

La vista lateral de la uretra masculina es mandatoria en el diagnóstico de VUP .La duración de la fluoroscopia debe reducirse al mínimo posible aplicando técnicas de bajas dosis. También la documentación radiológica debe restringirse a hallazgos relevantes. La introducción de la fluoroscopia digital y pulsada permite reducir la dosis de radiación sin detrimento en la calidad de las imágenes. Se sugiere hacer el estudio alejado de la IU, preferiblemente después del mes.

CENTELLOGRAFIA RENAL CON DMSA : La centellografía renal con DMSA es un método de medicina nuclear seguro, mínimamente invasivo, no se realiza bajo anestesia y conlleva dosis de radiación a considerar. ElDMSA-Tc 99m se fija a las células tubulares proximales 2 a 4 horas posterior a la inyección endovenosa brindando una imagen funcional del parénquima renal. En el examen convencional se obtienen proyecciones posteriores y oblicuas. Todo proceso que comprometa el flujo sanguíneo renal y los mecanismos de transporte de las células tubulares dará lugar a defectos de captación. Permite evaluar posición, forma, tamaños renales, las características de la captación del parénquima renal y la estimación de la participación de cada riñón en la función renal total. Captaciones porcentuales entre el 45 y 55% están consideradas dentro de rangos normales. Constituye la técnica de elección para el diagnóstico de pielonefritis aguda y de daño renal postpielonefrítico (escaras), que se manifiestan como áreas con hipocaptación o ausencia de captación del radiomarcador. El desarrollo de escaras renales se debe valorar 4 a 6 meses de ocurrido el episodio agudo de IU . El DMSA también permite caracterizar al daño renal congénito. El mismo presenta dos patrones característicos: menor tamaño renal con disminución homogénea de la concentración del radiomarcador y el ¨shunkren kidney¨- riñón contraído- caracterizado por una pequeña masa funcionante con baja e irregular concentración del radiofármaco. (7)

La interpretación conjunta de los resultados de los distintos métodos de imágenes aporta la información apropiada para un manejo óptimo. Esta interpretación no puede estar desvinculada de la clínica y del laboratorio de los pacientes, siendo fundamental la intercomunicación entre pediatras, nefrólogos, urólogos y radiólogos.

7 ¿DEBE TODO PACIENTE CON IU FEBRIL TENER UNA ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL?

La evidencia científica actual no justifica estudiar con imágenes a todos los niños con la 1ra IU probada cuestionándose hasta la necesidad de la 1ra ecografía en una IU típica.

La ecografía post 1era IU podría ser omitida si el paciente cuenta con una ecografía prenatal renal y vesical confiable y normal.

Aún en la actualidad, en nuestro país, no en todos los embarazos tienen controles ecográficos y, aun realizándose, a veces no se observan correctamente los riñones, o no se miden o su informe nada dice de ellos.

Por lo tanto, en nuestro país se ha consensuado la recomendación de indicar la ecografía renal y vesical como el método inicial de estudio, dado que, pese a algunas limitaciones, nos permite detectar grupos de niños en riesgo de desarrollar daño renal o de agravar un daño ya existente. Es a su vez el método que guía la necesidad de estudios posteriores.

Si bien se ha comunicado una baja sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de la pielonefritis aguda, el desarrollo tecnológico, a través del angiopower realizado dentro de las 48 hs de la IU y por personal experimentado, nos está permitiendo un adecuado reconocimiento de los cambios parenquimatosos sugestivos de esta patología.

La sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección del RVU es baja. La dilatación del tracto urinario de por si no es indicadora de RVU. En un estudio de 255 niños con IU, 33 (13 %) presentaron una leve a moderada dilatación de la pelvis renal en la ecografía, lo que sugería la presencia de RVU, sin embargo, sólo 9 demostraron RVU y 36 niños con RVU tuvieron una ecografía normal.

Para la detección de escaras focales la ecografía tiene baja sensibilidad, siendo signos que las sugieren el adelgazamiento focal de la corteza renal con o sin indentación del contorno renal. Cuando el daño post pielonefrítico es significativo se asocia con aéreas de adelgazamiento cortical, irregularidades de contornos y alteraciones en el tamaño renal.

Por el contrario, la ecografía renal es muy útil para reconocer el daño renal congénito. Los signos ecográficos son la disminución del tamaño renal, hiperecogenicidad, pérdida de la diferenciación corticomedular y presencia de pequeños quistes corticales. Es importante el reconocimiento de este grupo de pacientes ya que constituyen la población de mayor riesgo de desarrollar ERC.

· ¿POR QUÉ LA CUGM HA SIDO RESTRIGUIDA CADA VEZ MÁS EN TODOS LOS PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE IU?

Existen enormes controversias en relación a la indicación de la CUGM. Hay quienes sostienen indicar la CUGM a todo niño después de la primera IU febril basándose en la asociación entre RVU y daño renal. Otros sugieren realizar CUGM en niños con una 1ra IU atípica o con IU recurrentes siendo este un abordaje más selectivo. Como se mencionó previamente, la búsqueda del RVU en los últimos 40 años no ha cambiado la prevalencia de la ERC, probablemente porque la mayoría de los casos se asocian con displasia renal.(5) Los pacientes con mayor riesgo de ERC son los varones con RVU de alto grado frecuentemente bilateral y con displasia asociada. (7-8) La CUGM debe realizarse en todos los lactantes con signos ecográficos de displasia-hipoplasia renal.

El mayor cuestionamiento de la indicación sistemática de la CUGM surge frente al paciente con IU febril y ecografía renal y vesical normal. Estos son los pacientes a los que más frecuentemente se va a enfrentar el pediatra.

El significado clínico de los RVU de I-III grado es cuestionado por su tendencia a la resolución espontánea y la falta de evidencia de que la cirugía y la profilaxis antibiótica disminuyan el desarrollo de escaras.(9)

Una revisión sistemática reciente demostró que tras la primera IU febril el 25% de los pacientes tuvieron RVU, solo el 2,5 % fueron de grados IV-V, demostrando el alto porcentaje de niños que son sometidos a investigaciones innecesarias.(10)

Datos semejantes encontramos en nuestro hospital:

85 de 151 pacientes ≤ 24 meses (56%) con IU febril tenían RVU, 73 eran grados I-III y 12 (8%) IV-V.En nuestro país el algoritmo de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) del año 2003 que recomendaba ecografía, cistouretrografia miccional (CUGM) y centellografía renal con ácido dimercaptosuccinico (DMSA) tardío a todos los ≤ de 2 años luego de una primera IU febril, fue revalorado..

En el último consenso de la SAP 2015 se decidió en pacientes tras una primera IU febril y ecografías renal y vesical normales, restringir la CUGM a ≤ de 1 año y el DMSA sólo a pacientes con RVU, a 6 meses de la IU. (3)

9) ¿CUAL ES LA PREVALENCIA DE ESCARAS POST IU FEBRIL?

El objetivo médico más importante en el manejo de un niño con IU es tratar de evitar el daño renal.

La prevalencia de daño renal luego de una IU febril ha sido comunicada entre el 10-57 %.

IU febril no es igual a pielonefritis aguda (PNF).

La centellografía con DMSA permite el diagnóstico de certeza de las PNF agudas. Esta práctica usada por años en países desarrollados ha caído en desuso en los últimos años debido al alto costo económico, a la alta dosis de radiación y principalmente al hecho de que muchas de las alteraciones vistas en agudo son transitorias obligando a hacer un nuevo estudio para realmente confirmar que paciente quedará con daño renal permanente. Yen-Lin estudió 191 niños con la 1era IU febril. Todos los pacientes fueron estudiados con DMSA en agudo. El 70 % (133/191) de los pacientes tenían un DMSA alterado confirmando el diagnóstico de PNF. En 61 de estos pacientes, el DMSA se repitió 6 meses después de la PNF y el 57% (35/61) tenían daño renal, la mayoría eran pequeños defectos de captación. (11)

Pecile y col estudiaron 316 pacientes con IU febril con DMSA en agudo y en 187 (59 %) se confirmó el diagnóstico de PNF aguda. A 123se le realizó un DMSA tardío y 43 (35%) tenían escaras. (12)

En una revisión reciente realizada en nuestro hospital (datos aún no publicados) encontramos escaras en 6 de 80 (7,5%) pacientes ≤ 24 meses con su 1era IU febril. Este menor porcentaje podría deberse al menos a 3 razones:

• Se incluyeron pacientes con IU febril lo que no necesariamente significa con PNF ya que, como fue comentado antes, sólo el 60-70 % de las IU febriles son PNF.
• Se incluyeron sólo pacientes con ecografías renal y vesical prenatal y cercanas a la IU normales. Lo que implica que ninguno de estos pacientes tenía daño renal congénito.

Este nos parece un punto clave

• Por el diagnóstico y tratamiento precoces que recibieron este grupo de pacientes.

Un reciente metaanálisis muestra la importante variación que ha tenido la prevalencia de escaras después del episodio inicial de IU con el paso de los años, encontrándose los porcentajes más bajos en los últimos años. Nosotros creemos que el poder diferenciar el daño renal congénito del adquirido durante las últimas décadas es una de las explicaciones por la cual la incidencia de escaras publicadas en los últimos años haya disminuido.(13)

El estudio RIVUR, multicéntirco, randomizado, controlado, tuvo como objetivo evaluar el papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de IU y daño renal en pacientes con RVU. Al final del estudio, 58 (10%) de 599 niños y 63 (5%) de 1197 unidades renales tenían escaras. El porcentaje de escaras fue semejante en el grupo con o sin profilaxis antibiótica (6 vs.7% respectivamente). (14) La significancia clínica a largo plazo de una pequeña escara renal no está clara.

10) ¿QUE FACTORES AUMENTAN EL RIESGO DE DAÑO RENAL POST IU FEBRIL?

Los factores de riesgo más importantes que han sido implicados en el desarrollo de escaras como la edad, sexo y el RVU están siendo cuestionados.

DAÑO Y EDAD

Siempre se creyó que los lactantes eran más vulnerables a desarrollar daño renal post pielonefritis que los niños mayores y esta presunción llevó indicar protocolos de estudio más intensos en los niños de menor edad. Es cierto que en lactantes el diagnóstico puede ser difícil y por lo tanto el tratamiento puede demorarse y la demora implica mayor riesgo de daño. Sin embargo, en las últimas décadas varios trabajos han demostrado que el riesgo de escaras es mayor en niños de más edad. Nuevamente es probable que mucho del daño severo que se detectaba en los lactantes fuera daño congénito no relacionado a IU. Benador y col comunicaron escaras en el 43 % de los menores de 1 año, 84% de los pacientes entre 1 y 5 años y 64 % de los mayores de 5 años. (15) Posteriormente otros autores publicaron datos similares. (11-15)

En nuestra serie de pacientes con IU febril (todos con ecografía renal y vesical normales) observamos la misma tendencia: 16% de los > 6 meses desarrollaron escaras renales vs. 6% de los ≤ a 6 meses (OR 0,3 (IC 95% =,11-1) p=0,05) si bien el resultado no es estadísticamente significativo si se duplicara la muestra la p bajaría a 0,007.

La inmadurez de la respuesta inflamatoria en los < de 6 meses podría ser una de las explicaciones por la cual las escaras sean menos frecuentes a esa edad.

DAÑO Y SEXO

Si bien la recurrencia de las IU es más frecuente en mujeres, el sexo no resultó ser un factor de riesgo para el desarrollo de escaras en ninguna de las series publicadas ni tampoco en los pacientes asistidos en nuestro hospital.

DAÑO Y RVU

El RVU fue considerado durante muchos años uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de daño. Probablemente porque en esos años todo daño detectado se pensaba que era por el RVU pero como ya se comentó anteriormente ahora sabemos que muchos de los pacientes con RVU y daño tienen una displasia y/o hipoplasia renal asociada. Varias revisiones recientes han demostrado que si bien el RVU hace más probable la recurrencia de IU no aumenta el riesgo de desarrollar daño. Smellie y col. no encontraron diferencias en los pacientes tratados médica o quirúrgicamente ni en el crecimiento renal, ni en la TA, ni en el desarrollo de nuevas escaras, ni en la progresión de las ya existentes, ni en el FG, ni el número total de IU. La única diferencia significativa fue una reducción en el número de IU febriles en el grupo quirúrgico sin que esto se haya asociado a menor riesgo de daño.(9) Yel Lin y col comunicaron mayor susceptibilidad al desarrollo de IU febriles y de escaras en pacientes con RVU de alto grado que en pacientes sin RVU o con RVU de bajo grado .(11)El estudio RIVUR encontró que el porcentaje de escaras en las unidades renales con RVU G IV era significativamente mayor que en las unidades renales sin RVU (OR,24.2; 95% CI, 6.4 to 91.2).(14)

Recurrencia y daño renal

Hay acuerdo unánime en todas las publicaciones que la recurrencia de las IU febriles es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de nuevas escaras renales. (13,14)En nuestra serie de pacientes (datos aún no comunicados) observamos que el desarrollo de escaras fue significativamente mayor en pacientes con 3 o más IU febriles que en los que sólo tuvieron 1 o 2 IU febriles (OR 4,2; IC 95 % 1,49-12,2; p= 0,0067).

Por lo tanto, uno de los aspectos más importantes es evitar la recurrencia de la IU. En ausencia de uropatía obstructiva y/o RVU, los factores que favorecen las recurrencias son la constipación, la inestabilidad vesical y la presencia de hipercalciuria. Todos estos aspectos deben ser considerados y corregidos.

Conceptos para recordar:

No se recomienda la toma de muestra mediante bolsas colectoras.

En un niño febril una tirilla reactiva en orina negativa para nitritos y leucocitos descarta IU.

El subdiagnóstico demora en el tratamiento y aumenta las posibilidades de desarrollar daño renal.

El sobrediagnóstico lleva a tratamientos antibióticos y estudios radiológicos innecesarios.

Por lo tanto, resaltamos la importancia de un certero diagnóstico clínico y la correcta obtención de muestras.

NO debe realizarse cultivos de control en pacientes asintomáticos.

La mayoría de los niños con infección urinaria (IU) febril, tienen un excelente pronóstico.

Es importante definir claramente los niños con bajo riesgo de problemas futuros para evitar estudiarlos con métodos invasivos y costosos.

Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ERC son los que nacen con daño renal congénito (displasia- hipoplasia renal)

Surgen errores de interpretación de estudios cuando no son analizados en conjunto y en el contexto clínico del paciente.

Un error en la medición del tamaño renal en la ecografía cambia el algoritmo de estudio de un niño con IU.

Toda CUGM debe tener al menos un ciclo miccional completo para sacar conclusiones válidas.

Los padres y niños según edad deben recibir información previa a cualquier estudio a realizar, a modo de preparación psicológica, con el fin de reducir la ansiedad que genera su indicación y entender el objetivo de la solicitud.

Los padres de niños (principalmente lactantes) con IU deben recibir instrucción sobre cuándo sospecharla y la importancia de la correcta toma de muestra y el tratamiento precoz.

Los algoritmos de imágenes deben ser revalorados periódicamente de acuerdo a nuevas evidencias que podrían surgir, manteniendo la sensibilidad para detectar condiciones relevantes y minimizando la indicación de estudios invasivos y costosos.

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Autores.

María Marcela Tombesi.

Médica del Hospital Interzonal Dr José Penna.

Especialista en radiología pediátrica.

Laura Fernanda Alconcher.

Pediatra especialista en nefrología infantil.

Jefa de la Unidad de Nefrología Infantil del Hospital Interzonal Dr José Penna.

Profesora adjunta de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Sur.