La consulta y el examen ginecológico en la niña y la adolescente. Por Dra. Miriam E. Salvo
A modo de resumen
Si bien nuestro objetivo es realizar un correcto examen del sistema reproductor, tanto el interrogatorio (a la madre, a la niña, o a la adolescente) así como el examen físico general, preceden en todas las etapas a la exploración localizada.
El objetivo de la consulta ginecológica en las diferentes etapas de la vida responde a:
Dar atención al motivo que la genera
Realizar una entrevista y un examen físico adecuados
Aprovechar para realizar una consulta integral
Ganar la confianza necesaria que permita el seguimiento posterior y las consultas periódicas a lo largo de su vida.
¿Por qué viene a la consulta una niña?
a-Derivada por el pediatra
b-la trae la madre porque algo le preocupa
c-la consulta es por crecimiento y desarrollo de la niña
d-la niña es derivada desde el juzgado.
¿Cómo realizar la entrevista?
Es fundamental generar tanto en la madre como en la niña, un clima de confianza y tranquilidad. Durante la primera infancia y hasta los 6-7 años cobra importancia la seguridad que el médico debe transmitir a la madre y la niña.
"clima de confianza y tranquilidad: no podemos atender a una niña y su madre en un ambiente que sea placible de ser interrumpido",
Explicar de antemano que nada de lo que se haga la va a dañar o a avasallar su pudor y siempre será con su consentimiento.
Que es importante la colaboración de ambas para practicar el examen a fin de que no genere incomodidades.
Los gestos adquieren preeminencia por sobre la comunicación verbal.
Es conveniente hablar como un adulto y no imitando a un niño.
Para las más chiquitas, es conveniente tener una muñeca sobre la cual se le explicará lo que se va a hacer.
El pediatra debiera incorporar el examen de los genitales en forma rutinaria.
No hay que desperdiciar la oportunidad para averiguar el cumplimiento del calendario de vacunación.
Preguntar quién está a cargo de la niña la mayor parte del tiempo.
Preguntar a cerca de cómo es la integración familiar.
Es importante observar el vínculo existente entre ambas. (Cómo se dirige o cómo le habla la madre de ella).
Vínculo es la relación entre la niña y su acompañante, por ej. Cómo le habla.
Indagar a cerca de los nombres que usan en la casa para referirse a los genitales.
Una buena anamnesis requiere tiempo, paciencia e idoneidad.
Además de lo referido al síntoma que es motivo de consulta, debe incluir:
las circunstancias:
físicas en que se presentó el problema (síntomas concomitantes o agregados)
psíquicas (cambios de conducta)
Familiares (divorcios-fallecimientos)
sociales (mudanzas, migraciones, con quién comparte la mayor parte del día).
Conviene indagar también:
Si hubo consultas o tratamientos previos
Qué le preocupa a la madre
Qué le preocupa a la niña.
Premisas para realizar el examen físico
Debe ser claramente explicado
No debe limitarse al examen genital
Debe comprender la inspección de todo el cuerpo
Debe incluir la evaluación el crecimiento y desarrollo
Debe incluir la palpación abdominal
Es aconsejable contar con un espejo: permite que la niña vea lo que se hace y se aprovecha para explicarle cada una de las estructuras.
En qué posiciones realizar el examen genital de la recién nacida y de la niña:
Posición en decúbito dorsal: con flexión y abducción de muslos.
Posición genupectoral o lateral: para la observación de la región anal.
Hasta los 3 ó 4 años, se la puede revisar sobre la falda de la madre y que ésta realice la maniobra de abducción de muslos y separación de los labios.
También puede ser examinada en la camilla, con la colaboración de la mamá o ella misma si es más grande
No olvidar la importancia del espejo (puede observar lo que se le está haciendo).
El espejo sirve para que la niña pueda observar lo que se le está haciendo .
¿Qué podemos observar en la recién nacida?
Lesiones dermatológicas de la vulva
Hemorragia o leucorrea
Tamaño y características del himen
Permeabilidad del orificio himeneal
Características de los orificios anal y uretral
Signos de violencia o traumatismo
¿Qué se puede ver en la niña?
Lo mismo que en la recién nacida, además:
Coalescencia de labios (foto sinequia)
Signos de infección vulvovaginal
Signos de estrogenización
Telarca: Aparición de desarrollo mamario que se manifiesta como botón mamario, detectable como pequeña masa retroareolar, a veces unilateral, a veces con aumento de sensibilidad.
Pubarca Aparición del vello púbico es expresión de la adrenarca y responde a la acción androgénica.
Axilarca Aparición de vello axilar.
Variaciones normales de la configuración vulvar (variaciones en la longitud de los labios, labios aliformes, etc)
¿Qué estudios complementarios podemos pedir a esta edad?
Cultivos de secreciones (con tipificación de gérmenes y eventual antibiograma)
Serología para ITS, en caso de sospecha de ASI (abuso sexual infantil)
Vaginoscopia (método de diagnóstico por medio de un instrumento que permite visualizar la vagina y el cuello uterino)
Vaginoscopio
Valoración de la edad ósea por medio de radiología (Le sugerimos que repase la clase de Crecimiento y Desarrollo, donde encontrará estos temas)
Dosajes hormonales a veces es necesario valorar los niveles de gonadotrofinas o esteroides sexuales y/andrenales.
Ecografía abdominal y ginecológica: la ecografía ha desplazado en la actualidad la necesidad de realizar un tacto rectal en las niñas.
Resonancia nuclear magnética (actualmente ha desplazado a la tomografía computarizada, muy útil cuando sospechamos malformaciones o tumores)
Otros estudios que sean pertinentes.
¿Por qué viene a la consulta una púber?
Porque comenzaron los cambios físicos y la madre quiere que la controlen
Porque aparecen síntomas que la molestan o perturban
Porque la madre quiere que establezca una relación con quien la va a atender en las siguientes etapas de la vida.
Porque presenta algún problema relacionado con el aparato reproductivo.
¿Cómo manejar la entrevista?
La entrevista requiere ser manejada con:
Habilidad (si la madre es la que habla hay que destacar la situación sin desautorizarla) para poder investigar ( desempeño escolar, vida de relación, hábitos alimentarios, amigos, salidas, cronología de los cambios puberales y cómo los está viviendo, vacunación, vínculo entre la madre y la hija); explorando el verdadero motivo de la consulta y ofreciendo un espacio a solas, expresando que luego se incorporará la madre.
Y por sobre todas las cosas explicando con un lenguaje comprensible los cambios puberales y sus variables, utilizando en lo posible material gráfico, cuando la consulta está relacionada con esta etapa.
En caso de existir alguna patología conviene generar un clima de tranquilidad destacando los datos positivos y siendo cauto antes de dar un diagnóstico o pronóstico si no se está muy seguro de lo que se dice.
El examen físico debe ser:
Completo: peso, talla, tensión arterial, grados de Tanner (Con respecto de éstos, también le sugerimos que repase la clase de Crecimiento y Desarrollo) postura, columna y palpación abdominal.
Respetando el pudor: que en esta etapa está exacerbado y por lo tanto debe tomarse el tiempo necesario para llevar a cabo el examen.
Resaltando todo lo que está normal.
Examen genital:
No es necesario practicarlo en la primera consulta a menos que sea el motivo de consulta.
Se puede ofrecer hacerlo para mostrarle las partes que componen sus genitales externos Es una buena oportunidad aprovechar la consulta mostrarle a la jovencita las características normales de su aparato genital utilizando para ella el espejo y algún objeto para señalar las diferentes estructuras, explicando su función y utilizando los nombres correctos
No olvidarse de valorar:
Los grados de Tanner.
Signos de infección
Permeabilidad del himen
Malformaciones
No olvidar las mamas.
Estudios complementarios:
Se solicitarán sólo aquellos que surjan de un diagnóstico presuntivo
Edad ósea y ecografía ginecológica (para variantes de la pubertad y para confirmar normalidad).
Por qué llega a la consulta una adolescente:
Alteraciones del ciclo en la adolescencia temprana
En la adolescencia media y tardía la mayoría de las consultas tienen que ver con la sexualidad
Puede concurrir acompañada, o no.
Algunas veces viene derivada desde un juzgado, en general en relación a ASI o maltrato.
En la entrevista es aconsejable poner el énfasis en:
Adaptarla al período de la adolescencia en que se encuentra
Ofrecer espacio para la consulta individual
Es importante explicar el marco ético y legal.
Tratar de generar un clima agradable
Recordar que la adolescente es la protagonista
Saber posponer lo importante respetando la demanda
Poner énfasis en la salud con una mirada preventiva
De lo que la adolescente sienta en este primer encuentro o acercamiento dependerá que vuelva permitiendo de este modo su seguimiento.
Es de mucha utilidad enmarcar la consulta desde un enfoque de riesgo.
No perder de vista la integralidad (vida de relación, parejas, actividades, alimentación, actividad física, hábitos de higiene, actitudes poco saludables, proyecto de vida, relación familiar)
Prolija anamnesis: indagar sobre calidad de información sobre sexualidad.
Examen físico en la adolescente:
Completo: peso, talla, tensión arterial, grado de Tanner, postura, columna, palpación abdominal y mamas.
Respeto por su pudor, resguardando la privacidad.
Examen ginecológico:
Tenemos la posibilidad de transitar dos escenarios:
Si la adolescente no ha iniciado relaciones:
a-Posponer el examen a menos que sea el motivo de consulta.
b--En caso de que sea necesario practicarlo, evaluar cuidadosamente cada maniobra y valorar la posibilidad de obtener información por otros métodos complementarios (ha caído en desuso el tacto rectal , ya que la información proveniente de la ecografía o resonancia es fidedigna)
Si ya tiene relaciones : también podemos estar ante dos situaciones
Que nunca hayan sido revisadas: en ese caso debemos explicarles el objetivo de la revisación, cuánto puede tardar y los beneficios de realizarla. (ver foto)
Que ya hayan sido revisadas: en ese caso procederemos a realizar vulvoscopia, colposcopia, toma de muestra para Papanicolaou, tacto vaginal.
A modo de resumen:
La consulta en todas las edades es un medio de comunicación invalorable.
Debe ser realizada en forma idónea por un adulto responsable que ofrezca respuestas válidas, sin olvidar la integralidad de la misma.
Debe permitir que el adolescente vuelva
Es importante lograr un diagnóstico aproximado de situación para no pedir estudios complementarios innecesarios.
Poder distinguir entre la demanda real del paciente y del acompañante.
Diferenciar la emergencia de lo importante
Dejar creada la necesidad de continuidad.
Al final de la consulta se debe informar:
Los hallazgos en forma comprensible
Resaltando los hechos positivos y la normalidad,
La presunción diagnóstica
Y los estudios necesarios para completar el diagnóstico con las
Posibles terapéuticas.
Se agradece la colaboración en la galería de fotos de las siguientes Doctoras: Beatriz Pereyra Pacheco, Ana Coll y Paula Califano.
Curso on line Ginecología Infanto Juvenil de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Manual de Ginecología Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil-2° Edición . Editorial Azcune Hnos. 2003
Enfoque Actual de la adolescente por el ginecólogo. José María Méndez Ribas y colaboradores. Editorial Azcune Hnos. 1993
Ginecología en pediatría y la adolescencia. S Jean Herriot Emans, Marc R. Laufer and Donald Peter Goldstein. Editorial Mc Graw Hill Interamericana 2000
Primera consulta ginecológica : cuándo es el mejor momento? Patricia Riopedre www.sagij.org.ar
Curso de post grado a Distancia en Ginecología Infanto Juvenil . Nivel I Módulo 1. El por qué de una atención diferente. Cap. 5 La consulta y el examen