Los Niños y las Radiaciones. Por Dra. Silvia Moguillansky

Prólogo

Durante el siglo XX el diagnóstico por imágenes sufrió un extraordinario crecimiento y es hoy un complemento esencial de la práctica clínica. En el siglo XXI continuará creciendo con un nuevo e importante rol en la práctica diaria y un gran desarrollo, especialmente asociado a la biología molecular. Tendrá un rol central en la educación médica general y en los procedimientos terapéuticos no invasivos. Para acompañar este desarrollo y que la especialidad se mantenga intacta se necesitará líderes que elaboren diferentes estrategias para construir puentes entre la radiología tradicional y los nuevos métodos de diagnóstico para evitar la mala utilización de los mismos.

Este crecimiento esta unido a un gran aumento de los costos en inversión, en su utilización y en radiaciones. El acceso a nueva tecnología hoy es igual a más gasto. Esto, no quiere decir que no accedamos a ella. Hay que racionalizar sin perder de vista el ser humano.

Nos es muy difícil a los que vivimos en países ¨emergentes¨ luchar en las indicaciones de las prácticas contra la bibliografía referente a protocolos elaborados en los países desarrollados de América.

No se trata de obtener una imagen más linda o todas las imágenes de una misma patología sino de hacer el diagnóstico con la menor invasividad y al menor costo, para la institución y para el paciente.

Cada día más importante en la confección de Normas y Protocolos de estudios. La Tecnología esta incorporada en nuestras vidas. Las computadoras, hacen algunas cosas mejor, pero no pueden solucionar todos los problemas ni hacer las cosas más fáciles. De lo mismo se trata con las imágenes, debemos aceptar y realizar el uso apropiado de la nueva tecnología.

Sin aislarnos de la situación crítica de nuestro país no debemos negar el acceso a ella, sino adecuarla a nuestra realidad en el marco de un sistema de redes.

¿Que hace un Especialista en Imágenes pediátricas ?

ü Selecciona el mejor método de imágenes para diagnosticar problemas médicos o quirúrgicos

ü Asegura que el estudio se realice adecuada y seguramente

ü Interpreta el resultado y realiza un diagnóstico

· Los niños son más sensibles a las radiaciones que los adultos (10 veces más)

· Las niñas más que los varones

Trabaja como parte de un equipo de diagnóstico con el pediatra o especialista pediátrico para proveer el mejor cuidado posible para el paciente

Es importante reducir radiaciones y mantener la calidad diagnóstica mediante

1. Optimización

2. Justificación de la práctica

3. Limitación en el uso

La Optimización de dosis: significa realizar los estudios, sin perder calidad, con la menor dosis posible a través de equipamiento adecuado y utilizando protocolos también adecuados:

Minimizando el uso de múltiples series (Pre y postcontraste)

Usando protectores de órganos sensibles

Ajustando los parámetros individualmente

(Ej.: detección de anormalidad localizada o no, seguimientos),

de acuerdo al tamaño del paciente,

desarrollando técnicas basadas en el peso del paciente o el diámetro y en regiones anatómicas de interés

Utilizar nueva tecnología que hace el ajuste automático de la dosis y software con reducción de dosis que permiten reducir la dosis entre un 60 a 80%

Usamos Directrices, basadas en "La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos», publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido y actualizadas por nuestra experiencia de 27 años en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes en un Hospital de Alta Complejidad y la bibliografía.

Las Directrices son pruebas complementarias útiles, aquellas cuyo resultado -positivo o negativo- contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación. Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices: Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas.

Nuestro Objetivo es:

1°- Brindar conocimientos acerca de los riesgos asociados a la exposición radiante del sector del cuidado de la salud y la comunidad.

2°-Mostrar las adaptaciones de las técnicas habituales (Baja Dosis)

2°- Clarificar ventajas y limitaciones, y caminos a seguir según edad

3°- Poner a disposición la información sobre los caminos, estrategias, materiales y tecnologías alternativas para minimizar los riesgos

4°- Resaltar con una mirada precautoria hacia el empleo de determinados insumos o prácticas con Rayos X

Podemos decir que actualmente el radiólogo pediatra realiza e interpreta todos los procedimientos de imágenes (diagnóstico y terapéuticos) porque ha alcanzado "la mayoría de edad", lo que hace unos años se limitaba a algunos métodos.

Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que deberá usted comentar cualquier problema con los radiólogos pediátricos.

El increíble desarrollo tecnológico en el campo de las imágenes diagnósticas y terapéuticas en los últimos años ha diversificado la cantidad de estudios posibles de realizar al paciente. Para los médicos tratantes no siempre resulta fácil decidir si es suficiente para el diagnóstico la Rx. convencional o es necesario recurrir a exámenes más complejos, cada día más variados, cuyas indicaciones y rendimiento a veces no aparecen tan claras como sería deseable.

Para conseguir una interpretación y diagnóstico correctos se requiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clínicos del niño, del método, de la anatomía radiológica y de los signos patológicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en la edad pediátrica.

Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.

Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son:

El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual de la práctica médica y se justifica por las claras ventajas que representa para el paciente. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del medio pero la gran mayoría es debido a actos médicos.

Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas radiológicas innecesarias.

Para recordar

En la tabla I se comparan las dosis efectivas de varias exploraciones radiológicas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.

(La radiación de fondo media en Argentina es 2.3 mSv por año)

Las Tomografías multislice o Multicorte (TCMD) variará la radiación de acuerdo si tiene un sistema de reducción de dosis o no

T A B L A I- Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

En la Tabla II se puede observar la clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen

Para tener en cuenta:

· La Comunicación con un servicio de Diagnóstico por Imágenes

Cuando se envía a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de un especialista. Dicha opinión debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.

Para evitar cualquier error de interpretación, las solicitudes deberán estar debidamente realizadas y con letra legible, explicando porqué se pide la exploración, aportando los suficientes datos clínicos para que el especialista en Diagnóstico por Imágenes pueda resolverle los problemas del paciente mediante la exploración radiológica.

· Técnicas de Diagnóstico por Imágenes

Las exploraciones más solicitadas, en pediatría, son las de radiología convencional ocupando el primer lugar la radiografía de tórax, seguida por las del esqueleto. El principal inconveniente es que su uso expone a radiación ionizante al paciente, aunque sus beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un uso adecuado de las mismas.

La ecografía, dada su inocuidad, al no producir radiación ionizante para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de imagen más utilizada para el diagnóstico. Es además una técnica económica, rápida, fiable e incruenta por lo que se convierte en una exploración inicial excelente en muchos casos. La alta resolución que se obtiene con los equipos más modernos y el empleo del Doppler-color permite la caracterización de muchas masas y facilita la realización de estudios intervencionistas como las biopsias, drenajes etc. Por sus ventajas suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, Tomografía Computada TC) no están justificadas. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter no invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado y crear falsas expectativas en el entorno familiar. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas, y si el resultado tendrá repercusiones en la actitud terapéutica

Los estudios de TC se han visto mejorados con el uso de los actuales equipos helicoidales de uno o varios cortes, que permiten recoger datos volumétricos en un tiempo más reducido.

En determinados procesos compite con la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) por lo que conviene consultar con el médico Radiólogo para elegir la mejor opción, teniendo en cuenta que la TC supone irradiación ionizante para el paciente.

Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos del tórax y del abdomen. Es la exploración idónea para los traumatismos craneales y accidentes cerebrovasculares. Permite la monitorización de drenajes y biopsias.

La Resonancia Magnética no utiliza radiaciones ionizantes, aunque debe preferirse esta técnica a la TAC cuando se dispone de ambas y ofrecen información similar.

La RMI ofrece mas información que la TC en los trastornos intracraneales (salvo traumatismos o accidentes cerebrovasculares), en el canal espinal y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos.

Como contrapartida, existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RMI no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera; por eso todas las peticiones deben ser consultadas.

Las ventajas más importantes de la RMI son:

a) el ser una técnica exenta de radiación ionizante,

b) el tener una excelente resolución de contraste, aproximadamente un 500% más que la tomografía computarizada (TC). Además el contraste es regulable no solo por software, sino creando nuevas imágenes con diferentes escalas de grises que son expresión de propiedades intrínsecas de los tejidos.

c) el permitir una representación de la anatomía en cualquiera de los tres planos ortogonales, pero no por reconstrucción sino por toma directa de datos originales en esa proyección, con toda la resolución espacial, de contraste y campo de visión de una imagen original,

d) la sensibilidad de la RM al flujo vascular. La sangre es el tejido más rico en protones del organismo, pero al encontrarse en movimiento y atravesar los planos, en los que se está produciendo la excitación por la RF y dependiendo de su dirección con respecto al plano de examen y de su velocidad (arterial o venosa) puede aparecer en la RM bidimensional como una región sin señal (negro) o con una señal de gran intensidad (blanco),

e) la ausencia de artefactos creados por la transmisión de su señal a través del hueso.

Las principales indicaciones de la RM son: la patología del sistema nervioso central (mielinización, enfermedades neurodegenerativas, anomalías, tumores, procesos inflamatorios etc.); la patología torácica (mediastino incluido corazón y grandes vasos); la patología abdominal (especialmente tumores), patología osteo-musculo-articular (tumores, procesos inflamatorios, afecciones hematológicas) por último recordar el papel diagnóstico como complemento a la ecografía en el diagnóstico intraútero de las malformaciones fetales.

Hay algunas contraindicaciones claras de la RMI como la existencia de cuerpos extraños metálicos infraorbitarios, marcapasos, implantes cocleares etc. Y que los niños son más sensibles también a la administración de contraste paramagnético (fibrosis nefrogénica)

Las normas de seguridad deben cumplirse estrictamente.

La Medicina Nuclear es una especialidad lamentablemente independiente, el diagnóstico y el tratamiento está reservado a los especialistas de MN. En Estados Unidos la MN forma parte de los servicios de diagnóstico por imagen junto con la radiología.

En la tabla II se indican las dosis efectivas en milisieverts (mSv) de algunos exámenes habituales de MN utilizados en Pediatría, su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.

Procedimiento MN (Gammagrafías)

Dosis efectiva característica (mSv)

Número equivalente de Rx de tórax

Período equivalente aproximado de radiación natural de fondo

Renal (Tc-99m)

1

50

6 meses

Tiroidea (Tc-99m)

1

50

6 meses

Ósea (Tc-99m)

4

200

1.8 años

PET-TC

10

500

4.5 años

T A B L A III- Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

Recordar que los datos funcionales que aporta la MN son muy valiosos, tanto del riñón, como cerebral o cardíaco. Sin efectos hemodinámicos ni tóxicos, y con dosis de radiación aceptablemente bajas.

El avance tecnológico, el desarrollo de nuevos fármacos y el uso de técnicas adecuadas para niños han contribuido en el diagnóstico precoz y preciso de muchas patologías.

La limitación principal para la disponibilidad del equipamiento de última generación (PET coincidente o dedicado, que permiten la fusión de imágenes moleculares y anatómicas), está dada por el alto costo de su adquisición y su funcionamiento, pero siempre debemos evaluar el costo beneficio de esta práctica por la radiación que implica para el paciente pediátrico.

La Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática) es un ámbito de la radiología se encuentra en amplia expansión.

Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución varían mucho en función de los recursos humanos y materiales disponibles.

Siempre basados en el Principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
(Tan bajo como sea razonablemente posible), principio que fuera la guía durante décadas de la radiología pediátrica

Es la política que se usa para minimizar un riesgo, manteniendo las radiaciones lo más razonablemente bajas posibles, teniendo en consideración los costos económicos, el avance tecnológico, y los beneficios de la seguridad y la salud pública.

Las radiaciones siguen siendo un exceso de riesgo ligero, comparado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi 1 por 3), y que las ventajas que puede acarrear una exploración por imágenes suelen compensar con creces.

El programa Imagen Gentil .www.imagegently.org

Este es un sitio web creado por la Alianza para la Protección Radiológica en Radiología Pediátrica (Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging) para la campaña Image gently. Esta campaña tiene como objetivo concienciar a los profesionales en la reducción de dosis cuando se realizan estudios radiológicos en niños.
La Alianza surgió dentro de la Society for Pediatric Radiology (SPR) y actualmente forman parte de ella la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica (ESPR) y la Sociedad Latino Americana de Radiología Pediátrica (SLARP).

El objetivo de la Alianza es cambiar la práctica: dar a conocer las oportunidades de dosis más bajas de radiación en la imagen de los niños.

La estrategia de la Alianza para cumplir con la meta es la información directa proporcionada a todos los miembros del equipo de atención

La Alianza optó por centrarse en primer lugar en la tomografía computarizada (TC). El aumento dramático en el número de pediatría TC realizadas en los Estados Unidos en los últimos cinco años y la rápida evolución, cambio y disponibilidad tecnología y equipos de TC y así justificar esta estrategia de la Alianza. El Segundo foco de la campaña, fue la seguridad en radiología intervencionista pediátrica, se inició a finales de agosto de 2009.

En el 2010 (3er lugar) se realizaron las campañas de Medina Nuclear y de Fluoroscopía (radioscopia) 2011 (4to Lugar), 2012 la 5ta campaña de reducción de dosis con la Imagen Digital (CR/DR) y la actual 6ta campaña, control en las radiaciones en odontología

Que significa gently?: Ligeramente, con tacto, dulcemente, con delicadeza, con cuidado

Es una campaña que comenzó el 22 de enero de 2008 desde entonces... ...

Las estrategias "Image Gently" que deben ser tomadas en cuenta antes de hacer un estudio radiológico en niños son:

El compromiso con "Imágenes Diagnósticas con Delicadeza" es una promesa

Que dice así:

Sí, quiero tomar imágenes cuidadosamente

Reconociendo que cada miembro del equipo de imágenes juega un papel vital en el cuidado del paciente y quiere ofrecer el mejor cuidado, mis colegas y yo, prometemos:

Invitamos a todos los que lean este artículo que ingresen a la página y hagan su promesa, que comenzó con las imágenes pediátricas y se extendió a todos los métodos de imágenes que utilizan radiaciones, donde pueden encontrar y bajar los protocolos de estudios para reducir las radiaciones

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Por Dra. Silvia Moguillansky
Imágenes- Jefa de Docencia
Hospital de Pediatría ¨Prof. J, P Garrahan¨