Paradojas de las autolesiones en adolescentes. Por Dr. Fernando Alonso

INTRODUCCIÓN

En la consulta habitual de adolescentes, en diferentes dispositivos de salud, las conductas autodestructivas son frecuentes en la actualidad, tanto los que buscan solo la mortificación del cuerpo como aquellos que terminan o intentan terminar con la propia vida.

La repetición insistente de estos fenómenos en pacientes cada vez más jóvenes plantea múltiples interrogantes. Si bien el objetivo de lastimarse a sí mismo/ma, por lo general, no es la búsqueda de la muerte, en la práctica parecería que la auto-mortificación y el suicidio estarían relacionados íntimamente, y de algún modo, una cosa llevaría a la otra.

Lo que debemos reconocer es que si algo los une es lo enigmático que resulta esta búsqueda de hacerse daño a sí mismo/a, en un tiempo donde el o la joven deja de ser niño/a, presenta cambios físicos y psíquicos que lo/la ponen en la puerta de un mundo ya no familiar, pero tentador y a la vez inquietante, con un alto despliegue de vitalidad, incertidumbre y de expectativas.

En la actualidad, donde la infancia se acorta cada vez más, es difícil para un niño/a el encuentro con la pubertad, donde su cuerpo se transforma abruptamente y debe ocupar lugares para los cuales el psiquismo no está preparado. De algún modo, podríamos pensar que en este tiempo intenso e intrigante, donde la personalidad recién se está forjando y los gustos comienzan a definirse, algo pasa con la regulación de las conductas. Se trata de un período donde el descontrol en más o en menos provoca síntomas de los más variados, como anorexia, adicciones, conductas de riesgo, tanto como inhibiciones, fobia social o ataques de pánico, además de las conductas autolesivas.

Iniciada la adolescencia, el o la joven transita tiempos en los que construye y reconstruye su modo de ser, lo actualiza a cada instante buscando el camino, sin embargo esto no siempre sale bien. En algunas situaciones el devenir se complica, el o la joven vacila, no puede orientarse y esto siempre conlleva angustia, conduciéndolo/a a tomar medidas extremas con la intención de lograr mantener bajo control la realidad, mortificando su cuerpo en forma regulada o, directamente, al no encontrarle un sentido a la vida con un solo acto pretender eliminar o salir de la realidad buscando el suicidio. Una conducta autolesiva, entonces, puede ser en los y las adolescentes la consecuencia última de esta angustia que provoca su incertidumbre.

DOS TIPOS DE CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS

Si bien algunos autores intentan integrar en un mismo grupo a todas las conductas autodestructivas conformando un espectro, debemos diferenciar las Autolesiones No Suicidas (ALNS) de las Conductas Suicidas (CS). Algunos autores prevén las autolesiones no suicidas como una puerta de entrada y situación de riesgo para algunos adolescentes que podrían llegar al de suicidio. Debido a que los cortocircuitos de comportamiento suicida pensaron, es difícil concebir una intención de morir durante los actos de autolesión de los adolescentes. La intención se construye mediante la narrativa del acto, influenciada por numerosos elementos del contexto psicopatológico, cultural, religioso y filosófico.La distinción entre ambas no es tan simple como lo muestra la terminología utilizada, y esta falta de claridad muestra su cercanía conceptual.

Entendemos a las ALNS como comportamientos intencionales autoinfligidos y no socialmente aceptables destinados a causar destrucción o deterioro de los tejidos corporales, pero no la muerte. El daño puede ser leve o moderado, no habría una intención de muerte consciente y generalmente hay una búsqueda de reducir la angustia. Esta definición, en principio, excluye comportamientos que pueden suponer autolesiones accidentales o indirectas (ej., restricción alimentaria, consumir drogas), o que son socialmente aceptados (p.ej., tatuaje, autolesionarse en el contexto de un ritual religioso), sin embargo, muchas veces hay una intención inconsciente ubicando a estos cuadros muy cerca a las ALNS.

Por otro lado, en las CS o en forma más amplia los Pensamientos y Conductas Suicidas, podemos observar otra génesis además de un objetivo diferente: alcanzar la muerte de sí mismo, desaparecer de la escena definitivamente y así eliminar la realidad insoportable. La palabra suicidio proviene del latín significa sui (si mismo) cidium (matar), significando "atentado contra la propia vida". Los griegos usaban la palabra Autokeira, de Autos (si mismo) y Keiros (mano), es decir, muerte elegida por uno mismo ejecutada por mano propia. Además, podemos diferenciar del Suicidio propiamente dicho (el acto fatal de autolesión con alguna evidencia de intención de morir) de la Ideación Suicida: "pensamientos y deseo de lograr la propia muerte" y de los Intentos Suicidas: "actos que se realizan con la intención de morir".

CLASIFICACIÓN

A la hora de definir una clasificación universal sobre los comportamientos auto destructivos no es fácil encontrar acuerdos entre los diferentes especialistas. La amplia y variada constelación de perfiles clínicos, las diferentes condiciones psiquiátricas asociadas y los muy variados antecedentes hacen dificultoso encasillar estas conductas y lograr una categorización unívoca. La inclusión de las ALNS como una nueva entidad diagnóstica en la sección 3 del DSM5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su versión DSM-5, 2013) catalogándolas como problemas "que requieren más estudio" denota lo preocupante y a la vez desconcertante que resultan estas conductas. En la CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el comportamiento suicida aparece fuera del capítulo sobre trastornos mentales, conductuales o del neurodesarrollo. Las lesiones intencionales y las autolesiones, incluidos el suicidio y la automutilación, se enumeran en el capítulo 23 titulado "Causas externas de morbilidad o mortalidad". Además, las autolesiones no suicidas, el intento de suicidio y el comportamiento suicida se enumeran en el capítulo 21 titulado "Síntomas, signos y hallazgos clínicos no clasificados en otros lugares".

PREVALENCIA

Las ALNS en niñas, niños y jóvenes han aumentado en el último tiempo, alcanzado para algunos autores la condición de "epidemia". En poblaciones como Gran Bretaña, la prevalencia de ALNS se triplicó entre el 2000 al 2014. Con mayor incidencia en la pubertad (10% en EU), es más frecuente entre los 13 y 15 años, siendo las mujeres las que inician primero estas prácticas.

El suicidio es un importante problema de salud pública a nivel mundial. Según los datos actualizados de la OMS, cerca de un millón de habitantes se suicida cada año, se estima que cada 40 segundos una persona se quita la vida. El suicidio es la causa de muerte número 10 en general y es la 2ra causa de muerte entre 15 a 34 años (Stone 2019). Si bien estos números son abrumadores, es posible que esto no sea todo, ya que muchos suicidios no fatales no se denuncian, por el tabú que rodea este problema en la sociedad actual. Cerca de la mitad de las personas que se suicidaron consultaron a un médico de atención primaria en el último mes, previo a la muerte.

Los comportamientos suicidas parecen progresar con el tiempo: la ideación suicida es más común al comienzo de la adolescencia, la incidencia de intentos de suicidio es más alta al final de este período y el número de muertes por suicidio aumenta a medida que comienza la edad adulta.

Aunque los intentos de suicidio son más frecuentes entre las niñas o adolescentes mujeres que entre los varones, la diferencia de género en la tasa de mortalidad por suicidio es menos clara en este grupo de edad que entre los adultos. Los que han intentado suicidarse o lo lograron tienen con mucha frecuencia antecedentes de haber presentado ALNS anteriormente. El riesgo de muerte por suicidio es mayor durante los primeros 6 meses después de un episodio del ALNS. Ambos tipos de conductas se ven con más frecuencia en la adolescencia y jóvenes adultos.

En la Argentina, desde principios de la década de 1990 hasta la actualidad, la mortalidad por suicidio en adolescentes se triplicó. Entre 2015 y 2017, 12,7 de cada 100.000 adolescentes entre los 15 y los 19 años se auto provocó la muerte. El suicidio es la segunda causa de defunción, después de los accidentes de tránsito en el grupo etario adolescente. No hay estadísticas confiables sobre ALNS en nuestro país.

En la práctica, las ALNS históricamente estaban relacionadas con enfermedades mentales graves (esquizofrenia, autismo) y eran poco frecuentes, pero en la actualidad vemos corrientemente estas manifestaciones en la consulta cotidiana y no solo en pacientes con patología psiquiátrica severa. La lista de diagnósticos en la que podemos encontrar ALNS es heterogénea e incluye, por ejemplo, los trastornos alimentarios, uso de sustancias, trastornos depresivos, cuadros de ansiedad y sobre todo y, el Trastorno Límite de la personalidad (TLP). Aunque como vemos, las condiciones psíquicas graves no son infrecuentes en personas que se autolesionan, la presencia de ALNS no implica que necesariamente deba existir un trastorno mental severo para ver un adolescente practicando actos mortificantes sobre su cuerpo.

En conclusión, sabemos que la prevalencia es muy alta en la actualidad. Sin embargo las dificultades en el registro de estos fenómenos y la heterogeneidad de estos hace muy complicado conocer la verdadera prevalencia.

ADOLESCENCIA, UN BRUSCO DESPERTAR

La adolescencia es un tiempo turbulento que sigue al más tranquilo período de la latencia, y es aquí, en este período donde hay una alta vulnerabilidad para que se produzcan actos autodestructivos. En esta etapa se introducen los cambios que llevan al niño o a la niña a abandonar la infancia, sumergiéndose en territorios exogámicos para a descubrir un mundo nuevo, y donde particularmente algo irrumpe en términos de la sexualidad, tanto en lo biológico como en lo psíquico. En el momento que los cambios puberales aparecen, el o la joven no saben bien cómo y qué hacer con su nuevo cuerpo, sus cambios somáticos abruptos, con sus emociones que parecen salir de un volcán, con la mirada del otro que ya no los ve como niño o niña, con las relaciones sociales, tanto con sus familiares como con sus pares, todas estas circunstancias que le resultan dificultosas e incomprensibles. El o la joven todavía no ha definido modo de ser, y muy especialmente su manera de arreglárselas con el sexo, que ahora ya no es con su propio cuerpo sino con el cuerpo de otro o de otra, lo que le resulta enigmático y muy perturbador. El púber se encuentra de golpe desorientado, huérfano de las guías parentales, sin referentes que lo ordenen, sin respuestas aprendidas y mucho menos automáticas. Entonces no le queda otra que inventar. De este modo, cada ser humano reacciona de forma distinta y singular a los acontecimientos contingentes de su propia historia ya que no tiene las coordenadas prefijadas. Esto es distinto a lo que pasa con los animales, quienes poseen respuestas previsibles y homogéneas, que, como sabemos, no atraviesan nunca una crisis adolescente en su desarrollo madurativo.

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD

El ser humano carente de guía genética y de instinto orientador, tendrá que arreglárselas en este período, con las herramientas que haya adquirido en el periodo de la infancia. Lo que hace la diferencia en este tiempo respecto al equilibrio entre vulnerabilidad y resiliencia, es cómo llega pertrechado este/a púber a la hora de enfrentar este brusco e insondable devenir, generalmente iniciado por una abrumadora catarata de hormonas, pero excediendo con creces el plano de lo somático, con una gran repercusión en la dimensión subjetiva. Si, durante su niñez, la familia pudo trasmitirle identificaciones imaginarias y herramientas simbólicas suficientes, este joven que tenía de referentes a sus padres hasta ese momento, ahora buscará nuevos bastiones, nuevas identificaciones fuera del seno familiar y logrará reinventarse (El niño encauzado con el profesor de gimnasia será un gran deportista o apasionada por la música, la niña creará su propia banda de rock, algún niño desconcertado por el no saber sublimará este deseo y se interesará por el saber en general logrando resultados académicos, etc.).

Sin embargo, si ese niño o niña no pudo construir durante la infancia una subjetividad sólida, una personalidad estructurada por insignias orientadoras enlazadas por palabras que construyan el relato de su historia, si cuenta con pocos recursos a partir de vivencias complicadas (abandono, violencia, dificultades en las relaciones vinculares, identificaciones frágiles, la no trasmisión familiar de que todo no se puede) no podrá usar la palabra para expresar lo que siente, para relacionarse con otro, usará su cuerpo, y en el caso de las ALNS, lo usará como un papel para escribir su historia y sus malestares que, en el caso del suicida, lo hará un bollo y lo arrojará por la ventana, para hacer con esto un último acto y así poder desaparecer de un mundo que lo agobia.

Criterios diferenciales de conducta autodestructiva

Si bien en la práctica las condutas autolesivas son muy heterogénea, las ALNS y las CS presentan características específicas que podemos diferenciar. Usaremos el cuadro de Criterios diferenciales de conducta autodestructiva de Walsh publicado en 2006, con algunas modificaciones.

Las ALNS se caracterizan por lesiones autoprovocadas deliberadamente en el cuerpo, cortes o quemaduras, que no pretenden alcanzar la muerte, la intención de quién se las provoca es una forma de enfrentar el dolor emocional, la ira y la frustración. Generalmente, lo hacen creando una herida que genere dolor, pero que sea sanable, sabiendo hasta donde llegar en la profundidad del corte y en la intensidad del sufrimiento, regulándolo, de tal modo que luego pueda hacer algo para curarla, diferenciándolo así del dolor psíquico, al que no puede controlar y mucho menos eliminar. La CS, en cambio, tiene como objetivo salir de la desesperación, impotencia y angustia que le causa vivir. Al no saber cómo hacer, comienza a preguntarse por el sentido de la vida y como única salida encuentra el no vivir más. Las ALNS funcionan como un modo de poner bajo control un malestar, de intervenir la realidad, un dolor autorregulado con sintonía fina. En algunas oportunidades, las mortificaciones del cuerpo son provocadas para saldar una culpa que corroe el alma del o la joven, otras veces son usadas como señal buscando el reconocimiento del otro. En contraste, las CS funcionan como un modo de eliminar la tensión de un solo golpe, saltando de la escena que le provoca malestar, eliminando de este modo la realidad. A simple vista y en primera instancia, las ALNS parecen tener un bajo riesgo de alcanzar un desenlace fatal comparado con las consultas suicidas, lo que hace que muchas veces sean erróneamente desestimados por los padres o por el profesional que las evalúa. Los métodos utilizados también difieren en dos características: Las ALNS son generalmente múltiples y repetitivas a lo largo de la vida del paciente a diferencia de la CS que es por lo general un acto único, aunque en algunos, si no se logra la muerte, se repiten al poco tiempo. El método utilizado es diferente, en las ALNS vemos comportamientos tales como cortar, quemar, raspar la piel, interferir en la cicatrización de las heridas, golpes (si bien en los tatuajes y piercings no pueden considerarse ALNS, ya que tienen un contenido simbólico más claro, en algunas oportunidades son usados en forma compulsiva para mortificarse). Muchas veces, en niñas, niños o jóvenes las conductas de riesgo como consumo se sustancias o alimentación desordenada podría tener la misma génesis y objetivo que las ALNS. En el acto suicida el método más frecuente utilizado en nuestro país es el ahorcamiento con una soga o cable y con menos asiduidad veneno, saltos, armas o automóviles. Tal como decíamos antes, las ALNS se presentan en múltiples oportunidades y se cronifican en el tiempo acompañando un sentimiento de malestar alternante, discontinuo y variable. En cambio, la CS por lo general es un acto único en un paciente decidido que presenta un dolor persistente e invariable. El joven suicida tiene un solo pensamiento, quitarse la vida y muchas veces lo planifica con cuidado durante un largo tiempo, obsesionado con la idea y acorralado por la desesperanza. En las ALNS podemos ver diferentes momentos en cada caso, con ideas muy variables de malestar alternado con esperanza y alivio a lo largo del tiempo. Es característica la desazón que presenta el paciente suicida si no logra su objetivo, con la inmediata idea de volver a intentarlo apenas pueda a diferencia de quien provoca ALNS, que generalmente logra alivio luego del acto (al "saldar" una culpa con el sufrimiento, al regular el dolor físico luego de provocarse una herida o al lograr un efecto sobre la realidad, por ejemplo la atención del grupo familiar). Si bien algunos autores consideran algunas patologías asociadas al suicidio diferentes de la ALNS, pensamos que la clínica es muy variada, caso por caso, y que sí es frecuente que quien presenta patologías del acto tenga alguna condición de base como psicosis, depresión, angustia severa, pero es difícil encontrar una asociación diferenciada para cada conducta. Lo que si podemos observar es que en el joven que provoca mortificaciones de su cuerpo muestra sentimientos de vacío, de pobres herramientas para enfrentar la existencia en términos simbólicos, y que con su acto intenta modificar la realidad. En cambio en el paciente suicida vemos un dolor psíquico que le resulta insoportable que intenta eliminar a través de esta drástica salida.

EN IMAGEN: *Criterios diferenciales de conducta autodestructiva de Walsh publicado en 2006 (modificado por el autor)

ALNS como factor regulador o FACTOR de riesgo DE LAS CS

En la clínica es importante saber si las ALNS son o no un factor predictivo de conductas que pueden llevar a la muerte, pero para los médicos es muy difícil distinguir si un comportamiento reviste ese peligro o no.

Las llamadas ALNS tienen múltiples motivaciones. Una joven puede autolesionarse sin intención suicida para aliviar la angustia que le provoca el vacío existencial, para cambiar la decisión de su pareja que ha decidido terminar con la relación, para ser reconocido por su madre que no expresa afecto, o en el peor de los casos terminar con su vida por no soportar el dolor que le provoca la realidad. Aparentemente la intención de morir es distinta de la de autolesionarse, pero la intencionalidad inconsciente no es fácil de evaluar, y los pacientes a veces dicen cosas que no son exactamente lo que en su interior desean o piensan.

Se han correlacionado en varios estudios a las ALNS junto con intentos de suicidio y algunas condiciones psiquiátricas específicas (depresión, trastornos de estrés postraumático, trastornos límites de la personalidad, etc.) con posteriores CS, sin embargo, no queda del todo clara esta asociación. Algunos especialistas en el tema sugieren que las ALNS deben entenderse como "protectoras" contra un comportamiento suicida, de tal manera que este daño parcial autoprovocado sería una forma de canalizar impulsos destructivos en un modo regulado y limitado, y de alguna manera preservaría al joven de las conductas que podrían llevarlo a la muerte.

En la mayoría de los casos de pacientes que presentan ideación suicida, podemos pesquisar una intención declarada y consciente de morir, quieren que finalice de una vez el estado de conciencia, es decir eliminar la realidad. En cambio, en pacientes con ALNS habría una búsqueda de alivio de un dolor psíquico insoportable y la intención final sería modificar la realidad, más que eliminarla. Las conductas de mortificación pueden llegar a ser múltiples alternado con estados emocionales variables, lo que muestra la función de herramienta reguladora que podría cumplir. Los adolescentes suicidas muchas veces dicen que no quieren vivir mientras que, los que presentan ALNS por lo general confiesan que buscan alivio, llamar la atención de alguien, salvar culpas o en algunos casos lograr un estado de excitación para salir del vacío en el que se encuentran.

Si bien podemos teorizar sobre las diferencias fenomenológicas tanto del origen como del objetivo de ambas conductas, no es tan fácil en la clínica categorizar el riesgo de muerte que tiene cada paciente con conductas autolesivas. La intencionalidad es diferente en cada caso pero no siempre se expresa claramente en los dichos de los jóvenes ya que muchas veces lo que enuncian conscientemente es todo lo contrario de lo que sienten en su mundo interior, lo que quieren no siempre es lo que desean, y tal como lo vemos en los actos fallidos donde uno dice lo contrario de lo que había planeado expresar, podemos encontrarnos con la sorpresa de un pasaje al acto fatal inesperado en un paciente que no enunciaba intencionalidad de quitarse la vida.

Por lo tanto, diferenciar ALNS de CS en la práctica clínica solo sobre la base de las características de la conducta como la intencionalidad mencionada por el joven, no parece que sea de alta confiabilidad. La multicausalidad de estos comportamientos y la variabilidad de caso por caso hace prioritario considerar ambas conductas como de riesgo.

La experiencia clínica nos dicta que los pacientes con ALNS, con o sin intención suicida han aumentado en los últimos 10 a 20 años. Es importante tener en cuenta siempre que los jóvenes que presentan estas manifestaciones pueden estar con un alto riesgo de suicidio posterior, por lo que es importante identificarlos y tomar medidas preventivas. Debemos considerar además, que si bien los niños o adolescentes muchas veces muestran sus lesiones o sus intenciones suicidas a sus amigos o familiares lo que facilita una intervención médica, a menudo se quejan de problemas físicos en lugar de psicológicos previamente a realizar el daño. Varios estudios corroboran que los pacientes con ALNS tuvieron más contacto con los servicios de salud y más hospitalizaciones por causas no psiquiátricas antes de cualquier episodio de autolesión, que sus compañeros que presentaron tal comportamiento.

La presentación clínica tiene ciertas características que puede identificar las ALNS de la CS. Sin embargo, en el consultorio o la guardia del hospital nos enfrentamos con múltiples variaciones que hacen muy complejo predecir la evolución. Los pacientes que presentan ALNS sabemos que no llegan a la muerte, o por lo menos esa no es su intención, pero, en algunas oportunidades estas conductas de riesgo, la imprudencia, o un mal cálculo puede llevar al joven a este extremo de la muerte sin que este lo hubiese planeado o deseado. Son esos casos donde decimos "se le fue la mano" o que no tuvo en cuenta el riesgo. En los casos de CS, no siempre pueden cumplir con su cometido, ya sea por un cambio de idea a último momento, como cuando una vez concretado el hecho como tomar pastillas, llaman a alguien para que los auxilie o simplemente el plan mortífero fracasa (Se colgó de una soga y justo llegó un familiar inesperado, etc.).

PSICOPATOLOGÍA

Si bien las ALNS podrían considerarse un factor precipitante de la aparición de pensamientos e intentos de suicidio, en algunos pacientes funcionan como métodos reguladores de las emociones negativas y, como tales, un medio para mantenerse con vida. Pese a que los mecanismos subyacentes a estas conductas autolesivas inexplicables son en gran parte desconocidos, se han planteado algunas hipótesis sobre su posible génesis y la relación entre las ALNS con la CS.

Por un lado, los que sostienen la Gateway Theory, suponen que las ALNS y la CS son dos fenómenos clínicos integrantes de un mismo espectro de actos autodestructivos de tal modo que las diferencias a veces solapadas, podrían ser un grado menor o mayor de la búsqueda de dañarse a sí mismo. Según este punto de vista, las ALNS representan una "puerta de entrada", que tiende a preceder la ideación suicida o intento letal.

Por otro lado, varios autores suponen que una condición de base en el paciente, tales como factores de riesgo (disfunción familiar) o un trastorno psiquiátrico (TLP), vincularía el ALNS con el comportamiento suicida (la teoría de la Tercera Variable). Por lo tanto, en un joven con determinada condición, las manifestaciones como las ALNS podrían tener mayor peso como factor de riesgo para alcanzar el suicidio. Siguiendo estos pensamientos, la probabilidad de que una ALNS sea predictiva de CS dependería de la tercera variable.

Más recientemente, el psicólogo Thomas Joiner plantea la teoría interpersonal del comportamiento suicida en la que postula que quienes piensan en el suicidio no solamente deben presentar un deseo de acabar con su vida, sino también ser capaces de ir en contra de la propia supervivencia. Para este autor, la repetición de mortificaciones en las ALNS podría alterar las vías neuronales implicadas en el dolor, favoreciendo la tolerancia al mismo. De esta forma, las ALNS funcionarían como regulador del dolor, una manera riesgosa de evitar la muerte. Sin embargo este corrimiento del umbral del dolor favorecería a que el joven pueda realizar cada vez que se daña conductas de mayor riesgo, acercándose a un desenlace fatal. El problema es que quienes frecuentemente se auto lesionan tienen en general menos miedo a lastimarse, sienten una satisfacción paradojal y son más tolerantes al dolor, poniéndolos en mayor riesgo de muerte, ya sea con o sin intención.

Desde las neurociencias también hay hipótesis sobre este tema y se propone que ciertas áreas implicadas en el procesamiento emocional, como la amígdala y la corteza orbito frontal, tendrían alguna responsabilidad en la vulnerabilidad a presentar ALNS y CS. Desde esta óptica biologicista se investiga este problema y sus implicancias epigenéticas, donde ciertas situaciones ambientales podrían facilitar la expresión de características genéticas que permitieran aparición de condiciones psiquiátricas facilitadoras de conductas autodestructivas.

Por último, para el psicoanálisis las ALNS, si bien en un primer momento pueden ser un acto íntimo y paradojal de búsqueda de alivio o de placer, al convocar la atención del otro, toma un valor de mostración, ejecutando un acting out (un acto orientado a otro y un intento de cambiar la realidad), diferenciándose del pasaje al acto (huida del otro, una salida brusca de la realidad) puesto que son pocas las situaciones donde el daño corporal tiene como objeto alcanzar la muerte. Es habitual que el joven con ALNS muestre sus marcas, lo que lo distingue del suicida que trata de esconder sus actos, y es por medio de lastimaduras auto-infringidas y sus cicatrices que intenta ser alguien para los demás, lo que tal vez se trate de un último recurso para no caer un pasaje al acto (un intento desesperado de distanciarse del otro y a la vez de estar fuera de la realidad), el suicidio.

Si bien en algunos la marca en el cuerpo puede ser una operatoria por medio de la cual el joven procura encontrar asilo en otro, un modo extremo de emplazar una relación, en otros, las marcas corporales cobran valor, ya no para entablar un lazo con el otro, sino todo lo contrario, el fin es separarse del otro. Esto lo vemos en identificaciones melancólicas donde los cortes son un intento de separación, cuando esto no se puede lograr desde lo simbólico. En algunos casos hay una intención profunda de lastimar al otro y lo tramitan lastimándose a sí mismos.

Estos jóvenes que no pueden encontrar una orientación para arreglárselas con lo que les propone el nuevo mundo más allá de la niñez, carentes de insignias y de identificación, con escasas herramientas simbólicas, el corte sobre la piel es su modo de escritura, un lenguaje anclado en lo somático usando el cuerpo en lugar de las palabras, las incisiones se instauran como un modo de sostener la existencia, de construir una identidad, de sustentar un deseo y el cuerpo es lastimado como un modo de llamado a los demás.

Estos pacientes que se auto lesionan y muestran su malestar a través de sus marcas en el cuerpo, tienen dificultad en regular sus emociones y no usan la palabra para expresar sus sentimientos. El cuerpo les sirve como medio para tramitar el dolor psíquico, tanto como lo hacen los que presentan cuadros psicosomáticos (cefalea, dolor de estómago, náuseas, problemas de sueño, mareos, problemas dermatológicos). Estudios empíricos encontraron que la alexitimia (la dificultad para identificar y describir sentimientos y modular los estados de excitación emocional), se asocia con autolesiones tanto con comportamientos psicosomáticos. En ambos casos, el cuerpo sirve como un medio para hacer frente al dolor psicológico, así como como para expresar o trasmitir lo que no se puede con la palabra.

LEER ENTRE LÍNEAS ANTES DE ACTUAR

La mayoría de los suicidios ocurren en el contexto de enfermedades psiquiátricas y aproximadamente 60% son trastornos del estado de ánimo; el resto incluyen el consumo de sustancias y la personalidad, trastornos alimentarios o cuadros psicóticos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes psiquiátricos nunca intentan suicidarse. Además, algunos suicidios no tienen ninguna enfermedad psiquiátrica detectable.

Cuando hay indicios de que un paciente puede producirse daño, y especialmente tiene intenciones suicidas, debe aplicar de inmediato medidas de cuidado y de seguridad. Recordemos que el riesgo no es difícil de diagnosticar, lo que se subestima con frecuencia es la gravedad. No es fácil catalogar la gravedad del riesgo y se debe considerar que, aunque el paciente no lo haya informado claramente, no significa que no lo pueda realizar. Es importante leer entre líneas y poder escuchar más allá de lo que dice textualmente ya que el hecho de que un paciente no revele la intencionalidad autodestructiva no significa que no haya riesgo. Un cuarto de los jóvenes en riesgo no admite la intención suicida a los médicos ni a sus allegados y, además, la mayoría de los que se quitan la vida no revelaron su intencionalidad suicida, de hecho gran parte de ellos no presenta pensamientos suicidas previamente o, si los tuvieron, estos fueron fugaces. Ante un/a joven con ALNS el clínico debe ser muy cuidadoso, implementar las medidas de prevención y terapéuticas que considere necesarias, y si detecta riesgo suicida la internación es un recurso ineludible y urgente.

CONCLUSIONES

Hoy asistimos a una clínica del adolescente que presenta toda una serie de cuadros que se centran en distintas modalidades de intervención sobre el cuerpo: adicciones, anorexia, bulimia, hetero y autoagresiones, etc. Las ALNS, tanto como las CS, son más frecuentes de lo que pensamos, unas décadas atrás, los "cortes" eran caratulados como intentos de suicidio o como parte de psicopatologías muy graves. En la actualidad, suele asumirse como un simple llamado de atención o una moda sin darle el valor clínico que le corresponde.

Entendiendo a las ALNS como "un método de tratar la angustia", podríamos plantear que si un joven logra con la repetición alguna desensibilización al dolor y/o cambios parciales de su realidad, si la estrategia falla, que es lo más probable, podría quedar en mayor riesgo de muerte, ya que en este caso deberían emprender formas más severas de autolesión, que se vuelven progresivamente más cercanas al acto suicida. En este punto debemos recordar que ciertas conductas adictivas como el consumo de sustancias, tanto como la anorexia o la violencia puede utilizar el mismo mecanismo, lo que hace que no pocas veces se asocien con conductas autodestructivas.

Las ALNS tanto como el suicidio no constituyen un campo homogéneo, son la consecuencia de múltiples causas, los daños cumplen funciones psíquicas distintas, las presentaciones clínicas son muy variadas, estos actos atraviesan todas las clases sociales, no obedecen a un a etiología simple sino a interacciones complejas entre el bagaje de vulnerabilidades propias de cada paciente en relación con el ambiente y, fundamentalmente, con los lazos sociales. Si bien la mayoría de las ALNS tanto como las CS ocurren en el contexto de condiciones psiquiátricas, la mayoría de los pacientes psiquiátricos no se autolesionan, y un porcentaje de pacientes que presentan estos cuadros no mostraban una condición psiquiátrica clara que justifique el acto. La combinación en un niño o joven con una historia vital singular, con un deseo propio y un modo de ser particular, y posiblemente con una predisposición bilógica, puede provocar desenlaces imprevisibles, de tal modo que es importante estar atentos al caso por caso, más allá de los factores de riesgo o la clínica que se nos presente en el momento.

Los seres humanos somos diferentes a los animales, y no solo porque nos falta la guía del instinto para dirigir y decidir nuestras acciones, o por el uso de la palabra, los seres humanos tenemos algo que nos empuja una y otra vez a repetir lo que hacemos mal. Siempre tropezamos con la misma piedra. Las ALNS, tanto como el "dejar de comer" de la anorexia o el "intoxicarse" del adicto, son modos de lograr satisfacción con algo que nos hace mal, donde prima la impulsividad, lo pulsional antes que lo simbólico, donde los actos en orientación al otro se coligen a posteriori, revelando que su fin no es la producción de una señal, sino su efecto que al ser tenido en cuenta por el otro, o no, adquiere su valor de mostración. El riesgo radica en que, que más allá que no haya intención de llegar a la muerte, hay niños, niñas o adolescente, que, con la intención de lograr el máximo "alivio", alcanzan un desenlace fatal.

Gran parte de los y las jóvenes que se autolesionan no desean morir, solo significa que estar vivos les cuesta mucho y no saben cómo hacerlo. No obstante, este artilugio para amortiguar la angustia es efímero y se repite reiteradamente, acercando al o la adolescente a un desenlace fatal con cada acto. Es un desafío para los médicos comprender qué está en juego en cada paciente que se mortifica sin sentido una y otra vez. En muchos casos un abordaje interdisciplinario, una buena semiología, un seguimiento cerrado y periódico del paciente que se autolesiona y fundamentalmente considerar cada caso como único, singular y original, permitirá orientarnos para poder acompañar, sostener y aliviar a estos/as jóvenes ante esta problemática frecuente y tan peligrosa.

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EL AUTOR

Pfsor Dr. Fernando Alonso

Médico de la Universidad Nacional de Rosario (UNR)
Pediatra Especialista de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
Psiquiatra Infanto Juvenil miembro de la Asociación Argentina de Psiquiatras Infanto Juveniles y Profesiones Afines (AAPI)

Vocal del Capítulo "Psiquiatría Infanto Juvenil" de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP)
Profesor Titular de Postgrado en la Carrera de Especialización en Pediatría de la UNR
Responsable de la Concurrencia en Psiquiatría Infanto Juvenil en el Hospital Provincial de Rosario

Coautor de varios libros de la especialidad.