Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria: hacia un modelo de trabajo integrado en el primer nivel de atención. Por Dra. Jacqueline Ponzo y Dr. Walter Pérez

1. Introducción

El objetivo de esta comunicación es reflexionar sobre los desafíos que enfrenta la atención de niños, niñas y adolescentes desde la perspectiva epidemiológica, biodemográfica y social que ofrece la región. Nos mueve la búsqueda de respuestas y propuestas para mejorar la organización asistencial y la formación de especialistas.

Este texto surge de experiencias y trayectorias uruguayas compartidas en los ámbitos del sistema de salud y de la Universidad de la República. La última década ha estado marcada por la reforma sanitaria que llevó a la instalación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (2008).

Los caminos de la Pediatría y la Medicina Familiar y Comunitaria (MFYC) han sido confluentes unas veces, paralelos otras, y también divergentes, con desencuentros. El escenario ha sido complejo y dinámico, pero esto mismo lo ha hecho muy enriquecedor.

En Uruguay la Pediatría nace cuando aún no se había instalado la hegemonía de las especialidades en la medicina occidental. Se instala como una especialidad complementaria a la medicina interna del adulto y comparte con eésta su vocación generalista, integral, a diferencia de la fragmentación característica de las especialidades "flexnerianas".[1]".

La MFYC nace en el Programa Nnacional de Rresidencias Mmédicas en Uruguay en 1997. Se pueden reconocer antecedentes precursores de la especialidad, entre ellos un Programa de Medicina Familiar en la órbita del Ministerio de Salud Pública creado por Ley en 1987 que contaba con algo más de cien cargos de médicos de familia, aunque la especialidad no existía en el país.

La Facultad de Medicina (Universidad de la República) es parte y escenario de los procesos de desarrollo de ambas especialidades. A partir del año 1985, cuando se recupera la democracia en el país y la autonomía en la Universidad (antes intervenida por el gobierno de facto), se pone en marcha el Programa Docente en Comunidad que retorna al Plan 68 y aglutina proyectos, experiencias y profesionales en espacios comunitarios y servicios de salud del primer nivel de atención. Este ámbito docente y la residencia de Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria constituyen los primeros escenarios donde se forjó la integración de las especialidades que nos ocupan.

2. La población

Diversidad

La conciencia sobre la diversidad de la población sujeto de nuestras acciones ha crecido progresivamente y se ha traducido en el lenguaje.

Desde "la salud del niño" pasamos a "la salud de los niños" para expresar mejor con el plural la diversidad de formas que puede adoptar la infancia. Luego se introduce la perspectiva de género y se comienza a mencionar explícitamente a las niñas. También se hace explícita la mención a la adolescencia para dar visibilidad a un subgrupo de población que ganó reconocimiento a lo largo del siglo XX, pero que por diferentes motivos mantiene escasa presencia en y para los sistemas de salud.

En Uruguay es reconocidoa como edad pediátrica el período que va desde el nacimiento hasta los 14 años. La inmensa mayoría de los servicios asistenciales identifican como usuarios de pediatría a los menores de quince años. Gran parte de los sistemas de información del sector salud utilizan los 14 años como edad de corte. Excepción a esto lo constituyen los servicios orientados en forma específica a la adolescencia. En estos casos se abarca toda la franja de 11 a 19 años. Allí la organización suele ser sobre en la base de a equipos interdisciplinarios diseñados para programas o "espacios adolescentes".

En el extremo inicial de este períiodo de la vida se ubica el recién nacido[2] o, incluso antes, el período fetal.

La mirada de este trabajo busca enfocarse en la población y sus necesidades, evitando todo afán taxonómico orientado a fragmentar o repartir lo que ha de ser asumido en forma integral y en equipo. Por ello la población a la que nos referiremos incluye la infancia y la adolescencia en sus concepciones más amplias.[3]. A efectos de facilitar el uso del lenguaje se utilizará en adelante la expresión niñas/os sin que ello indique la no inclusión de adolescentes.

Complejidad

La variedad que ofrece la edad (y las repercusiones que ello tiene en la organización sanitaria) es soólo una parte de la complejidad inherente a la población.

Un aspecto característico de la práctica médica con este grupo poblacional es la multiplicidad del vínculo necesario para establecer el proceso de atención. En la relación sanitaria participa no solamente el paciente niña/niño o adolescente, sino también al menos un adulto responsable (madre, padre u otro). Esto incrementa los requerimientos para la comunicación efectiva.

El abordaje con enfoque de género es un desafío creciente. Esto requiere el entrenamiento de la mirada a la identificación de necesidades específicas de las adolescentes y niñas, evitar los estereotipos de género, y una actitud de apertura a la diversidad.

La complejidad del objeto viene dada por su carácter social. Se conocen ampliamente -y tal vez aún de modo insuficiente-- los efectos que un ambiente adverso produce sobre la infancia y adolescencia. Son etapas especialmente vulnerables a las condiciones físicas, económicas, sociales o afectivas del entorno. La atención verdaderamente integral requiere de una mirada amplia, atenta y entrenada que incluya la semiología del contexto. La semiología exclusiva del individuo resulta insuficiente.

Especificidad

No obstante lo diverso, existen aspectos constantes a lo largo de este tiempo vital que justifican su abordaje como unidad. ¿Qué tienen en común las diferentes etapas, circunstancias y personas que se pueden identificar dentro del período definido por la infancia y la adolescencia? Particularmente tres aspectos:

El potencial que tiene este período en la consolidación de la vida de cada persona como ser vivo y como ser social, aumenta la relevancia de la labor profesional que analizamos, trasciende a la medicina, alcanza el campo de la responsabilidad social y pública.

3. El primer nivel de atención. Las especialidades.

Aunque es posible pensar escenarios diferentes, en Uruguay el primer nivel de atención[4] es el ámbito natural para la confluencia de la Pediatría y la MFYC. En este nivel el sistema de salud ofrece múltiples y diversos espacios, situaciones y problemas de salud.

La complejidad y diversidad enunciadas permiten intuir el beneficio de la multiplicidad de miradas dentro de un mismo equipo.

El quehacer en el primer nivel de atención se optimiza cuando el trabajo se desarrolla por equipos donde confluyen diversas disciplinas que se interrelacionan a través de sus métodos y sus conceptos, en torno a objetivos y metas comunes. El foco de atención se desplaza desde la disciplina al problema, con lo cual se logra un mejor conocimiento de la realidad y se enriquecen las alternativas terapéuticas.

Los equipos pueden estar constituidos por diferentes números de personas. La Organización Mundial de la Saludfoq define el trabajo en equipo como "la acción coordinada de dos o más personas, de forma conjunta, simultánea o sucesiva" (3).

Pediatría y MFYC pueden compartir la labor complementando acciones para brindar atención a niñas/os. Ambas especialidades pueden aportar su conocimiento y visión sobre los problemas de salud e incluso generar conocimiento nuevo a partir del trabajo en conjunto. Cuando profesionales de ambas especialidades intercambian opiniones sobre una situación en particular, una aporta su diagnóstico, el conocimiento del contexto donde ocurre el problema, los aspectos ambientales, culturales y biológicos favorecedores o protectores en relación con a eéste; la otra aporta mayor profundidad en el conocimiento de una patología determinada, sus formas de presentación en las diferentes edades y condiciones. Se generan procesos de intercambio de saberes, de miradas, de enfoques, que trascienden la particularidad;, ambas especialidades aprenden y se produce un saber de un nuevo tipo, integrador.

La Pediatría

En Uruguay la Pediatría, desde su creación como especialidad médica, se desarrolló estrechamente ligada al niño y su familia en el contexto donde vive y se desarrolla. En su concepción inicial fue la especialidad clínica cuya práctica apuntaba a los aspectos vinculados a las patologías propias del niño, pero también a lo inherente a la prevención de enfermedades, a la nutrición y al crecimiento del niño sano.

Es interesante destacar, que estos aspectos vinculados a la prevención y promoción de la salud desde la persona sin patologías ostensibles, no estaban incorporados a la práctica médica en ese momento, lo que comenzó a mediados del siglo XX y con mayor énfasis luego de la Declaración de Alma-Ata en 1978, donde se definió la aAtención pPrimaria de sSalud (APS) como un conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario, un conjunto de principios para la organización de servicios de salud y una variedad de criterios para abordar las necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud.

La Pediatría como especialidad recibe este legado y lo dinamiza como una manera de abordar la realidad de niñas/os en su entorno familiar y social. El/la pediatra se forma y se "culturiza" como agente social. Esta forma de ejercer la medicina es visualizada también e identificada con beneplácito por la sociedad.

Sin embargo, es necesario decir que esta Pediatría con orientación social, tan profundamente arraigada en nuestro país, no se corresponde con la historia de la especialidad en muchos otros, en los cuales el énfasis está en el campo de la biología y la patología. En varios países de Europa el pediatra es el médico del niño enfermo y habitualmente ejerce su profesión en el segundo o tercer nivel de atención.

La Medicina Familiar y Comunitaria

Más joven que la Pediatría, la Medicina Familiar -(denominación[5], acuñada hace 60 años (4))- se ocupa básicamente del abordaje integral centrado en la persona, sin discriminación de población según patologías, género o edad, pues se define justamente como alternativa a la fragmentación que fue avanzando en la medicina a lo largo del siglo XX (5). Por el contrario, su habilidad principal es agregar, integrar, mirar unido. Es una medicina sincomial como la llamara Hugo Dibarboure (6), medicina que reúne, que cuida en unidad (del griego: syn, junto, a la vez; komeo, lugar donde cuidan).

Posteriormente a su "certificado de nacimiento" registrado en Estados Unidos en 1959 con el nombre Medicina Familiar, fue en el mundo iberoamericano que la especialidad encontró su "apellido" y pasó a llamarse Medicina Familiar y Comunitaria. La denominación fue adoptada en numerosos países, entre ellos España, Brasil, Uruguay, Perú. Expresa la vocación territorial de una práctica que tiende a radicarse en servicios de salud próximos a la población, que trasciende los servicios de salud y llega al espacio comunitario, escuelas, clubes, parques, plazas o el domicilio de las personas.

Con variaciones que se pueden observar de un país a otro, comparte con la Pediatría parte del campo de práctica, el enfoque preventivo, el primer nivel de atención y eventualmente la orientación comunitaria. La MFYC se ocupa del cuidado de las personas sanas y también cuando enferman. Profundiza en el manejo clínico de las patologías más frecuentes y en el seguimiento de personas y familias con patologías crónicas. Problemas de naturaleza muy variada en niñas/os y adolescentes pueden motivar la consulta a Pediatría o Medicina Familiar y Comunitaria: seguimiento del crecimiento y desarrollo; prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia; dificultades en la escuela o problemas vinculares, entre otros.

Además de la integralidad, esencia de la MFYC, hay otras características que contribuyen a un abordaje desde la totalidad. Totalidad no significa abarcar todo, sino hacerlo en forma unitaria, comprehensiva. Es el ejercicio permanente, es trascender eal episodio o asunto puntual que puede motivar la consulta y enfocarse en la persona con su historia y contexto. La característica distintiva de la MFYC es su capacidad de integrar en una mirada la diversidad y pluralidad de problemas que ofrece un individuo, con los elementos del contexto (familiar, comunitario, ambiental, cultural) para desencadenar desde allí el proceso clínico (7).

El especialista en MFYC idealmente trabaja como parte de un equipo con territorio y población de referencia, lo cual favorece la atención a lo largo del tiempo, en la proximidad de las personas, en contacto con su vida, no solo con sus enfermedades. Esta condición permite, entre otras cosas, el contacto con los procesos mórbidos desde su inicio, cuando aún son indefinidos o incompleta su presentación clínica. La incertidumbre es un insumo frecuente de trabajo.

McWhinney (8) definió los principios de la Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria, entre los cuales destacamos, además del compromiso con la persona y con la comprensión del contexto, ya mencionados, la orientación preventiva, el pensamiento epidemiológico (asume el cuidado de personas como parte de una población a la cual busca conocer y comprender), la consideración de los aspectos emocionales y subjetivos en el proceso clínico, la práctica en todos los ámbitos donde transite el paciente y el involucramiento con la gestión.

Entre las herramientas de la MFYC, se destacan la historia clínica basada en problemas, la historia familiar, la visita domiciliaria, el familiograma y otros recursos de abordaje familiar.

La orientación comunitaria, basada en la permanencia en el territorio y el vínculo con las personas y familias a lo largo del tiempo, provee oportunidades para el cuidado de la salud que superan ampliamente las que ofrece el consultorio. Esto, unido a la mirada familiar, los aspectos culturales y ambientales, así como los elementos subjetivos, permiten ese abordaje integral y "unidor" que define a la especialidad y en lo cual radica su potencial.

La Pediatría comparte muchas de estas prácticas, algunos escenarios y algunas herramientas con la MFYC.

4. La organización asistencial

La organización del sistema de salud tiene una fuerte influencia en los procesos de atención y también en los resultados de salud. Báarbara Starfield ha sido pionera en la producción científica que muestra cómo los sistemas basados en APS logran los mejores resultados en la salud de la población (9-12).

El perfil de los profesionales y la organización del trabajo en el primer nivel de atención son componentes clave de la organización sanitaria. Seguí analizaó las diferentes alternativas de organización en España e identifica ventajas en la participación de médicos de familia en la atención de la población infantil (7) entrea las cuales se destacan:

Aunque en muchos países de Europa y occidentales en general se ha extendido una forma de medicina de la infancia que aprovecha estas ventajas e integra médicos de familia en la atención a niños, no ha sido así en España. Como contraparte, lo que ha ocurrido es que "la Pediatría ha ido asumiendo progresivamente, además de las funciones asistenciales del niño enfermo, las de promoción de la salud del niño sano tanto en el ámbito individual (Pediatría preventiva en sentido estricto) como en el comunitario (Pediatría Social)" (13). Siendo así, algunas de las ventajas comparativas atribuidas por Seguí al médico de familia quedarían compensadas siempre que el pediatra asuma protagonismo en el cuidado de la salud (enfoque preventivo), la atención domiciliaria o las actividades comunitarias.

Modelos diferentes se pueden encontrar en otros países. En el Reino Unido y en Australia, la Pediatría no participa en el primer nivel de atención, sino que es una especialidad del segundo y tercer nivel. En Cuba tampoco recibe pacientes directamente, pero participa en el primer nivel en forma programada o a demanda en apoyo a los médicos de familia que hacen la atención en equipo con enfermería, con territorio y población de referencia.

Más allá de los modelos e incluso de los acuerdos entre especialidades, la realidad suele estar pautada por las necesidades y la cultura de población y colectivos profesionales. En España, por ejemplo, aunque lo que en algún momento fue una disputa entre la Pediatría y la MFYC se laudó estableciendo que los niños serían atendidos por pediatras, trajo como consecuencia que la residencia de MFYC no incluya la salud ni las enfermedades de los niños en su currículoa. No obstante, según datos actuales de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), el 40% de las consultas pediátricas en España son atendidas por médicos de familia.

5. Integración en lo comunitario

En el ámbito comunitario las dos especialidades comparten, junto cona otros integrantes del equipo de salud, las actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades con grupos y organizaciones de la zona en la que actúan.

Puede ocurrir que las dos especialidades tengan competencias equivalentes o incluso que el pediatra supere al médico de familia en sus habilidades de abordaje comunitario. En algunos países la Medicina Familiar ha desarrollado en forma incompleta este componente. Por lo tanto, corresponde relevar las competencias disponibles en cada equipo en cada territorio concreto. El objetivo es garantizar procesos de soporte social para la salud a través del trabajo en redes y favorecer, por ejemplo, la aproximación comunitaria a los adolescentes o el vínculo con los centros de enseñanza. Lo que resulta claro en este campo es que los límites son difusos e innecesarios y que la complementariedad irá más allá de las dos especialidades en cuestión, para sumar profesionales de diferentes disciplinas y especialidades según los perfiles presentes en el territorio, pero sobre todo incluyendo la participación de la comunidad, único sujeto imprescindible en un proceso comunitario verdadero.

Si existe capacidad de trabajo en equipo y se coloca a la población en el centro de las acciones comunitarias, las competencias se desarrollan y la gestión se innova. Los profesionales aprenden con la gente y con profesionales de otras áreas, se materializa la interdisciplina en escenarios de intersectorialidad.

6. La formación de los especialistas

La visión holística del personal que asiste niñas/os requiere de una sólida formación humanística centrada en el niño y su entorno familiar. Para todas las especialidades y disciplinas con responsabilidad en la atención a la salud de la infancia-adolescencia en el primer nivel, se han de jerarquizar adecuadamente los aspectos fisiológicos del crecimiento y desarrollo y las patologías prevalentes que representan la gran mayoría de los contactos con el sistema de salud.

El programa de la especialidad de Pediatría ha sido modificado reiteradamente de forma de adaptarlo a las nuevas exigencias de nuestra realidad social. El modelo hospitalario de enseñanza recorre el escenario de la enfermedad, la prevalencia de los accidentes y malformaciones. Las enfermedades hemato-oncológicas y las secuelas de la prematurez abonan la necesidad de que los recursos en formación tengan contacto en la internación de niños con estas patologías, lo cual en oportunidades desplaza el conocimiento profundo de los aspectos normales intrínsecos de la actividad pediátrica. No deben soslayarse la supervisión del crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes, y el conocimiento del contexto donde estos procesos ocurren.

La construcción del la currículoa del estudiante de grado y de posgrado para profesionales que asistirán niños (en particular pediatras y médicos de familia) debe incluir la participación de otros actores sociales que actualmente son meros espectadores del proceso formativo: la aAutoridad sSanitaria, los prestadores de salud (estatales y no estatales) y las sSociedades cCientíficas de egresados.

El Ministerio de Salud está impulsando en Uruguay la profundización de la APS en los efectores del SNIS una vez que ya se ha consolidado la reforma en la financiación y la gestión. Este marco regulatorio debe contar con agentes de salud que conozcan los objetivos de la reforma y que participen de su desarrollo. El papel de pediatras y MFYC en este camino es de gran trascendencia.

En relación cona los prestadores, resulta muy evidente que el mercado laboral está forzando una distribución de médicos y otros agentes de salud hacia áreas y tareas que no se compadecen con de los principios del Sistema Nacional Integrado de Salud de promoción de salud, prevención de enfermedades, orientación familiar y comunitaria. De la misma manera que los prestadores contactan con las políticas de Estado para el desarrollo de su cometido esencial de atención a la salud, es importante que se acompasen a las políticas de formación de recursos no solo para participar de eéstas, sino para dar coherencia a la organización asistencial con las líneas de desarrollo de profesionales en el país.

Las agrupaciones de egresados en cada especialidad cumplen un papel fundamental en el Desarrollo Profesional Médico Continuo (DPMC). Esta estrategia constituye un recurso para dar continuidad a la formación de grado y de posgrado. Se pueden desarrollar actividades orientadas a todo el equipo del primer nivel de atención, con estrategias formativas que promuevan la integración y el trabajo en equipo. Resultan aún escasas las actividades de DPMC que convocan a pediatras y MFYC en conjunto. El potencial de crecimiento a este nivel es muy importante en la actualidad.

Como se dijo antes, la formación de especialistas mediante la práctica compartida en la cual residentes de Pediatría y de MFYC trabajan juntos, -no solo en el primer nivel de atención, sino también en los servicios de urgencia y emergencia-, produce oportunidades y complicidades insustituibles para desarrollar profesionales competentes para el trabajo en equipo. Ese escenario, ideal para la formación de especialistas, puede oficiar de base y modelo desde la formación de grado y también dar soporte al DPMC.

7. Organización de la atención y la formación de especialistas en Uruguay

No existe una modalidad única en el país para la atención de la infancia y la adolescencia. El primer nivel de atención del SNIS presenta variaciones auún dentro de un mismo prestador. La Pediatría trabaja en todos los niveles de atención, pero en prestadores estatales no se cubren todos los lugares de trabajo. Inversamente, la MFYC encuentra menor inserción laboral en prestadores no estatales del SNIS (instituciones de asistencia médica colectiva) y seguros privados. Como consecuencia de esta distribución, las oportunidades de trabajo integrado entre las especialidades son escasas. Las que existen predominan en la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y en dependencias de la Universidad de la República. Las uUnidades dDocente- aAsistenciales del pPrimer nNivel que funcionan desde 2009 son expresión de un Programa de Formación de Recursos Humanos que tiene como "socios" fundamentales a estas dos instituciones. En la actualidad probablemente sea el espacio más propicio para la integración y el intercambio entre Pediatría y MFYC, y particularmente para la formación de sus especialistas.

Cuando el trabajo en conjunto transcurre en un ámbito docente, la integración se ve potenciada por los procesos y los resultados.

La integración durante el proceso formativo de los especialistas ha permitido experimentar y comprender el alcance de esta práctica interprofesional. Se pueden identificar diversos modelos:

*Residentes de Pediatría en rotación en consultorios de Medicina Familiar.

*Residentes de MFYC en rotación en consultorios de Pediatría.

*Ambos rResidentes rotando juntos en ambos consultorios.

La última opción resulta la más enriquecedora, pues asume como principio que ambas disciplinas tienen algo que aprender y ambas algo que enseñarse mutuamente. Además se potencia en el sentido de que, al mismo tiempo que contribuye a la formación de especialistas, cultiva el respeto y el reconocimiento entre las especialidades.

En la etapa de especialistas consolidados y el trabajo en servicios de salud con o sin carácter docente, la integración ha sido incierta y a veces dificultosa. No obstante, también ha sido posible bajo diferentes modalidades en el ámbito clínico y comunitario, con cierto predominio de la modalidad que se describe a continuación:

*El médico de MFyC atiende y sigue longitudinalmente a una familia. Controla el crecimiento y desarrollo de los niños con una visión de integralidad, pues está "viendo" a la familia, sus hábitos, costumbres, su hábitat, etc. Cuando identifica un desvío en el crecimiento o desarrollo, o problemas o patologías que lo ameriten, realizará intercambio con un pediatra que tiene su consulta en la misma zona.

La modalidad para ese intercambio podrá consistir en el envío del paciente a la consulta de Pediatría o bien la presentación de la situación entre especialistas en forma personal o virtual para ampliar la valoración. La instancia más plena sería un encuentro con presencia de médico de familia, madre/padre/responsable y el niño/niña y pediatra, pero esta modalidad no siempre es posible ni recomendada. Cuando se producen un intercambio participativo, la valoración clínica se enriquece, así como también la familia, que se fortalecerá como protagonista en el cuidado de la salud y aumentará su confianza en los profesionales al identificar el funcionamiento en equipo.

Las mejores formas de coordinación para implementar estos modelos son las que cuentan con la participación de los equipos involucrados. Si la gestión participativa se potencia con la atención organizada sobreen la base de a problemas y necesidades de usuarios, se obtendrán condiciones óptimas para avanzar a una atención de máxima calidad.

La atención en domicilio puede responder al mismo modelo, aunque esto ha estado fuertemente condicionado por las modalidades de organización del trabajo médico, tipos de cargos y contratos que no siempre incluyen el tiempo y los recursos necesarios para estos procesos.

La situación ideal sería que en cualquier caso la atención en domicilio sea continuidad natural de la atención ambulatoria, por el médico de referencia del niño, sea eéste pediatra o MFYC. Las condiciones contractuales de pediatras y MFYC en el primer nivel de atención debieran ser equivalentes dado el equivalente nivel profesional de ambas especialidades, y permitir/disponer la atención domiciliaria por una y otra.

Una situación más desafortunada se produce cuando la actividad asistencial se realiza fuera del Sistema Nacional Integrado de Salud, por servicios de cobertura parcial. Cuando ello ocurre, la atención se focaliza en la enfermedad, o incluso en el síntoma; se dirige al episodio, disolviendo todo afán de longitudinalidad y los beneficios de este atributo. Ilustran esto los servicios de atención domiciliaria incorporados por las empresas de emergencia móvil. Su desarrollo en las últimas décadas y su persistencia luego de transcurridos diez años de la reforma sanitaria hablan de una necesidad y demanda de la población insuficientemente resuelta por los prestadores integrales del SNIS.

Otro problema que también ha contribuido a distorsionar el avance a una organización óptima de complementación y desarrollo integrado es el ofrecimiento de cargos para atención de niñas/os en domicilio a profesionales con formación en MFYC (incluso aún no titulados). Esto constituye claramente un agravio a ambas especialidades: para la Pediatría en el sentido de que un cargo que estuvo diseñado originalmente para pediatras sea ocupado por un especialista no pediatra; para la MFYC en la medida que se ofrece al profesional una práctica recortada, que impide desarrollar la atención longitudinal e integral que forman parte de su esencia e identidad como especialidad.

Los motivos que favorecen este tipo de situaciones son aún materia de análisis. En nuestro país hemos asistido, en las últimas dos décadas, a un verdadero éxodo de los pediatras que se lo alejan de los espacios comunitarios hacia el segundo y tercer nivel de atención. La encuesta realizada a solicitud de la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP) en 2010 muestra una realidad muy distinta a lo que sucedía 20 años atrás: solo 1 de cada 5 pediatras cumple funciones parcial o totalmente en el primer nivel, mientras que la gran mayoría trabajan en hospitales o emergencias móviles o desarrollan especialidades pediátricas. Solo el 4 % cumplen funciones docentes y prácticamente no existen (con honrosas excepciones) pediatras en áreas rurales. Las razones de esta migración son variadas:

8. Conflictos y desafíos

A pesar de lo extenso que emerge el campo de trabajo y la inmensidad de desafíos que requieren de trabajo colaborativo con diferentes miradas, el encuentro de la Pediatría y la Medicina Familiar y Comunitaria no ha estado libre de dificultades en Uruguay ni en el mundo (2, 14, 15) y se mantiene como asunto de debate actual (16).

Revisar los conflictos identificados en este campo puede permitir una aproximación a la comprensión del problema.

Un aspecto en común de muchos emergentes es la "disputa" por el paciente. Esto ocurre cuando una de las especialidades, o ambas, reivindican su competencia para la atención de niñas/os sin reconocer la competencia de la otra.

Aunque existe en ambos sentidos, la falta de reconocimiento entre las especialidades es de distinto tipo. Desde la Pediatría suele negarse la suficiente competencia de la MFYC para el cuidado de la salud de la infancia. Desde la MFYC lo que suele cuestionarse es la presencia del pediatra en el ámbito comunitario y los servicios del primer nivel, a veces porque se considera innecesario (se la visualiza como especialidad del segundo y tercer nivel, al estilo inglés), otras veces porque se cuestiona la forma de trabajo que desarrolla la Pediatría, sin garantizar la atención longitudinal de su población, salvo para control periódico programado, esporádico, con ausencia en los períodos de inter-control, en los cuales acontecen episodios intercurrentes de enfermedad generalmente aguda.

A veces los conflictos se derivan de asuntos prácticos más que de convicciones. Cargos y puestos de trabajo suelen encontrarse en la base de este tipo de problemas. La introducción de médicos de familia para sustituir a pediatras en la atención de niñas, niños y adolescentes es una situación que provoca irritación. Esa circunstancia se torna extrema cuando el especialista en MFYC acepta un puesto que está definido expresamente como cargo de pediatra. Si además ejerce la función por un salario inferior al que se asignaría a un especialista en Pediatría, el problema se profundiza y agrega nuevas facetas.

Esto es diferente a la situación en la cual el médico de familia se incorpora en un cargo de su especialidad, para atender a una población de todas las edades y desde ese cargo atiende, entre otros, a niñas, niños y adolescentes. Esta opción resulta legítima, pues aunque es posible tener opinión adversa a ello, responde a un modelo de atención válido.

Otras veces no existe reemplazo de un especialista por otro, pero aun así, la presencia de médicos de familia en ambientes hospitalarios o ambulatorios especializados de pediatría (servicios móviles de emergencia y urgencia) no es bien vista por la pediatría.

En Uruguay estos conflictos han tenido expresiones retóricas más que prácticas. En la cotidianeidad predomina ampliamente el trabajo colaborativo ya sea cuando confluyen en territorio los especialistas o cuando necesitan coordinar entre servicios y niveles para asegurar la continuidad de la atención.

En el plano de la retórica hay dos momentos que marcaron el proceso en los últimos veinte años. El primero se ubica a en torno a la creación de la residencia de MFYC. El hecho desencadenó movimientos y declaraciones cuestionadoras de la legitimidad de la MFYC como especialidad y de su competencia para atender a la población infantil y adolescente (15, 17). Pero las voces que desautorizaban no procedían desde del ámbito comunitario. Los especialistas y pProfesores de Ppediatría comprometidos con la práctica comunitaria sostuvieron siempre la apuesta al desarrollo interdisciplinario y multiprofesional de la medicina en el ámbito comunitario y fueron referentes para la formación de los primeros residentes de MFYC (18, 19). La tensión inicial se laudó con en el acuerdo de que la formación en Ppediatría para los residentes de Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria estaría a cargo de Ppediatría, y así se mantiene hasta el día de hoy.

El segundo momento crítico coincide con los primeros años de funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) instalado a partir de 2008 (20), diez años más tarde del primer momento. Cuando todo hacía suponer que había condiciones para avanzar en la integración, la tensión reapareció. Los hechos nuevos, probablemente subyacentes al nuevo tiempo de tensión, están vinculados a la estructura de trabajo médico en proceso de cambio (nuevos tipos de cargos ofertados, su ubicación geográfica y en el sistema, los estímulos ofrecidos por el SNIS).

En términos prácticos cabe preguntarse cómo se organizan los recursos y la actividad asistencial para promover este trabajo colaborativo. En este sentido, resulta crítico comprender que se requiere un cambio de paradigma en la atención de la salud para que pueda prosperar esta forma de trabajo. Desde una medicina centrada en el vínculo de un paciente con un profesional en un contexto sanitario, mediado por tecnología sanitaria (ya sea un medicamento, una camilla, un otoscopio o una vacuna), el modelo cambia a una medicina centrada en las personas en su territorio donde equipos de salud interprofesionales se hacen cargo del cuidado de la salud en forma colectiva e interactúan en ámbitos sanitarios y comunitarios en procesos que jerarquizan las "tecnologías blandas"(21) y los abordajes integrales.

Cuando esto ocurre, muchos de los potenciales conflictos se desdibujan. Las zonas de confluencia dejan de ser espacios en disputa cargados con la tensión de marcar límites. Por el contrario, se jerarquizan como oportunidades para el trabajo en equipo. Interesa además señalar que estas zonas no son estáticas. No seríamos consistentes con el paradigma planteado si intentásemos una taxonomía de coincidencias. Porque el contexto planteado no es estático. Por el contrario, se trata de territorios diversos, con personas en permanente cambio que integran familias en movimiento. Los tiempos actuales en los cuales cualquier clasificación de familias resulta insuficiente para abarcar la diversidad existente, cuando los sujetos se encuentran en continuo cambio (de residencia, de carrera, de trabajo, de orientación sexual, de género), resulta más adecuado planear en base a procesos. De ese modo resulta posible identificar situaciones, problemas y necesidades en forma continua, y luego reunir esfuerzos y tareas en torno a las necesidades, acordes a eéstas.

9. Necesidades y perspectivas:

Pediatría y MFYC comparten la necesidad de mayor profesionalización y reconocimiento del primer nivel de atención dentro del sistema de salud.

Es necesario ampliar y profundizar la formación en y para el primer nivel en el la curríiculoa de grado, posgrado y DPMC, y hacerlo mediante actividades que integren a pediatras y MFYC. Algunos problemas complejos que demandan atención frecuente en el primer nivel pueden ser buenas guías para el desarrollo de estrategias de formación e investigación integradoras entre Pediatría, MFYC y otras disciplinas o espeacialidades. Algunos ejemplos posibles: déficit de atención y aprendizaje, adolescencia, orientación familiar, aproximación a la genética en el primer nivel de atención, obesidad infantil, violencia, acoso, entre otros.

La jerarquización del primer nivel no es completa si lo académico no se acompaña de una estructura laboral y salarial que refleje su importancia. En capítulos previos fueron presentados diversos problemas que ilustran de qué forma la organización del trabajo subyace a varios de los problemas actuales. La revisión de cargos y salarios que tienda a la adecuada ponderación de la Pediatría y la MFYC en el primer nivel, ha de incluir la revisión de la organización del trabajo para promover modelos que favorezcan la colaboración.

Existen otros desafíos para lo formativoe, entre ellos:

¿Cómo afrontar los conflictos y construir un futuro que tenga en su centro a niños, niñas y adolescentes con sus familias para mejorar su salud? He aquí nuestro objetivo, lejos de ser la lucha por la prevalencia de una especialidad sobre la otra.

Durante un encuentro realizado en el Sindicato Médico del Uruguay en el año 2013, convocado por la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP) y la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria, se identificó la necesidad de incrementar el número de especialistas en ambas áreas, así como también mejorar la distribución a nivel nacional y a nivel de los diferentes efectores del SNIS.

En el ámbito universitario ambas especialidades se han caracterizado por un alto compromiso e involucramiento en la formación de estudiantes de grado en la Facultad de Medicina, Universidad de la República, así como por su actividad docente en el ámbito comunitario.

Pediatría cuenta con tres cClínicas pPediátricas (A, B y C) ubicadas en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell y un dDepartamento de Pediatría. Medicina Familiar y Comunitaria cuenta con un dDepartamento y quince uUnidades dDocente- aAsistenciales (UDA) ubicadas en el primer nivel de atención, en distintos puntos del país (4 en Montevideo, 3 en Canelones, 2 en Florida, 1 en Maldonado, 1 en San José, 1 en Colonia, 1 en Paysandú, 1 en Salto, 1 en Tacuarembó).

Docentes de Ppediatría participan de las UDA dependientes de Medicina Familiar y Comunitaria. El mayor grado de integración entre las especialidades bajo esta modalidad lo alcanza la UDA Canelones al Este, donde se trabajó en forma coordinada desde los dDepartamentos de Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria en interacción con actores del territorio (efectores del SNIS públicos y privados, hHospital local, Banco de Previsión Social, mMunicipios), logrando instalar un programa de desarrollo de la Ppediatría en territorio con componentes de enseñanza de grado y posgrado, actividad asistencial, extensión universitaria e investigación, ensamblado con los procesos que se desarrollaban en el mismo territorio por Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria.

En el marco de este proceso, se concretaron acciones tan relevantes como la integración de docentes de Ppediatría y Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria al hHospital local, fortaleciendo así la capacidad y respaldo. En coincidencia con esto el hHospital avanzó en la apertura de camas para internación breve de lactantes y niños. Se realizó una capacitación a los equipos en las competencias necesarias para asegurar el acceso a la mejor tecnología en oxiígenoterapia, se instaló consulta periódica de especialidades pediátricas en el hospital local, y se regularizaron actividades académicas de Ppediatría para pregrado y posgrado, todo en conjunto con Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria. Este fortalecimiento permitió habilitar la UDA Canelones al Este como espacio para la formación de posgrados de Ppediatría desde el año 2017.

Frente a este escenario de avance, existen aún muchos pendientes. La reorganización de la estructura académica de Pediatría en la Facultad de Medicina, colocando parte de sus equipos docentes en el primer nivel, hoy concentrados en el hHospital, es un asunto para el cual existen propuestas y que está en consideración. La revisión de la estructura del trabajo médico en el primer nivel y el avance a un diseño que defina territorios y equipos donde se integren pediatras y médicos de Ffamilia y Ccomunidad, con condiciones contractuales y remunerativas equitativas, es un paso inicial que podrá abrir posibilidades para mayor innovación en función de las necesidades de la población.

A lo largo de los años, que ya se pueden contar en décadas, lo único que ha mostrado valor es el hacer. Lo que va quedando, lo que hoy es tangible, es producto de lo que muchas y muchos pediatras y médicos de Ffamilia y Ccomunidad, y médicos de otras especialidades, y profesionales de otras disciplinas, y la gente, han alcanzado con su trabajo cotidiano que no se detuvo al oír voces de querella o desconfianza.

En una perspectiva de futuro, es importante subrayar las coincidencias en asuntos estratégicos: el contacto con lo social que forma parte de la Pediatría --y esto es particularmente fuerte en la Pediatría uruguaya--, así como de la Mmedicina Ffamiliar y Ccomunitaria (5), es una definición más que disciplinaria. Abarca el campo epistemológico, ético y político y traduce una concepción de la medicina comprometida con los procesos de determinación social de la salud. Esto constituye una piedra angular esencial sobre la cual se puede fundar un proyecto de desarrollo integrado para mejor salud de niños/as, para mejores especialistas y mejor sistema de salud.

Referencias bibliográficas

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[1] Adjetivo en referencia al Informe Flexner (1910) que fundó el modelo de educación médica predominante en Estados Unidos, caracterizado por la subdivisión y la "departamentalización" del conocimiento (1).

[2] Es importante subrayar esta inclusión ya que en los últimos años ha crecido en Uruguay la participación de la neonatología en la atención de recién nacidos. En algunos casos también para controles ambulatorios., La especialización se ha posicionado como posgrado de la medicina, ya no como subespecialidad de la pediatría.

[3] En España se define la Pediatría como "La Medicina integral del período evolutivo de la existencia humana que abarca desde la concepción hasta el fin de la adolescencia" (2).

[4] La concepción de los sistemas de salud según niveles de atención es un asunto que requiere revisión para dar lugar a formas y modelos más adecuados a las necesidades actuales, no obstante constituye aún una forma de comprensión vigente que adoptaremos para este trabajo.

[5] Homólogo del general practitioner inglés (bastante más antiguo que 60 años), family physician fue el nombre adoptado en Estados Unidos como recurso para reivindicar el carácter de especialidad que tenía esta práctica (se entendió que general practitioner sugería un rango de no especialista) que no por ocuparse de la persona en su totalidad era menos específica en sus conocimientos y herramientas.

*Dra. Jacqueline Ponzo.

Médica de Familia y Comunitaria

Prof. aAdjunta de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina, Universidad de la República.

Exp Presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria.

Presidente de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (2018-2020).

**Dr. Walter Pérez

Pediatra

Profesor dDirector Clínica Pediátrica B, Facultad de Medicina, Universidad de la República.

Exp Presidente de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.

Exp Presidente de la Asociación de Docentes de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de la República.