Semiología familiar. Por Dr. Adalberto Enrique Palazzi

"Las cosas vivas tienden a unirse, a establecer vínculos, a vivir unas dentro de las otras, a regresar a ordenamientos anteriores, a coexistir cuando es posible. Es el curso del mundo". Lewis Thomas

Introducción

El pediatra, médico de familia de niños y adolescentes, el generalista, el clínico general, el médico de familia, al ser consultado por síntomas en niños y adolescentes, tiene la posibilidad de considerar como paciente a toda la familia, ASISTE A LA FAMILIA.

Reconoce las diferentes maneras de interacción, su relación con los síntomas, vinculados al contexto donde ocurren las distintas maneras de vivir en grupo actualmente ("La familia" ". Eva Giberti).

Considerar la familia como una unidad de transformación interaccional facilita el entendimiento de las conductas que originan consultas, resultante de una simultaneidad de acciones compartidas de por lo menos tres generaciones, permitiendo una mayor coparticipación entre sus integrantes en la atención primaria de la salud.

Conocer las interacciones familiares orienta clarificando las preguntas para conocer la estructura, comprender el funcionamiento y ubicar el estadio del ciclo vital de la familia.

Incorporar información sobre dinámica familiar en el contexto donde se desarrolla, otorga la posibilidad de conocer los problemas de relación y ejercitar las distintas maneras de ofrecer ayuda en sintonía con la vida, ante la solicitud efectuada.

Usar los instrumentos adecuados permite recoger información sobre los modos relacionales transgeneracionales de las familias, sus reglas y las redes sociales que las sostienen.

Para poder desarrollar este modo cotidiano de interacción entre familia, pediatra y niño sintomático, se hace necesario incorporar información específica sobre teoría de la comunicación humana, sistemas generales, sistemas humanos, sociología, antropología, ecología, etc.

Contenidos

La familia es la unidad social más pequeña, se modifica constantemente y simultáneamente mantiene una continuidad suficiente para la educación de sus hijos proporcionando firmes raíces para crecer, desarrollar y adaptarse. Es el contexto natural para recibir ayuda, un grupo esencial que elabora pautas de interacción en el tiempo, constituyendo las estructuras que rigen el funcionamiento de los integrantes de la familia, definiendo su gran variedad de conductas y posibilitando su interacción recíproca.

El pediatra tiene la posibilidad de acompañar a la familia durante un lapso prolongado y observarla como un organismo que evoluciona en el tiempo, sometida a las demandas de cambio de adentro (ej.: fallece el abuelo) o de afuera (inundaciones, crisis sociales). Los cambios que se suceden son la norma; revelan la notable flexibilidad, fluctuación constante y muy probablemente más desequilibrios que equilibrios en las familias observadas.

El considerarlas funcionando como un sistema vivo interaccional abierto, flexible en continua transformación, posibilita comprender los cambios que se suceden durante los distintos períodos de su ciclo vital.

Los componentes del grupo y sus atributos personales, junto con la interacción permanente constituyen el sistema familiar, donde la totalidad es mayor que la suma de las partes, y también es menos si las partes no adquieren el máximo de su desarrollo y posibilidades.

Cada integrante del grupo familiar debe cumplir con sus funciones, adecuándolas a los momentos de crisis (crisis significa cambio y oportunidad).

Funciones de la familia para el crecimiento y desarrollo del niño

En forma general, estas son las de apoyar el desarrollo de las necesidades que tiene cada miembro del sistema. Según Erick Fromm, estas necesidades específicamente humanas son la necesidad de trascendencia, de identidad, de arraigo, de estructuración que oriente y vincule. Son propias de la especie, el ser humano las necesita para poder sobrevivir como el individuo biológico, emocional y social que es. Su común denominador es la posibilidad de ser descubiertas, ampliadas o reforzadas por los adultos que por lo general son padre y madre. Ackerman menciona seis funciones básicas que la familia debe llenar:

1. Satisfacer las necesidades materiales de alimentación, protección, y abrigo.

2. Ser la matriz de las relaciones interpersonales y afectivas.

3. Favorecer el desarrollo de la identidad individual ligada a la identidad familiar.

4. Facilitar el proceso de identificación sexual y papeles sexuales masculino o femenino.

5. Permitir el desarrollo social con el medio extrafamiliar.

6. Estimular el aprendizaje y desarrollo de la creatividad.

Estas consideraciones permiten sostener la importancia del sistema familiar, como fuente donde se satisfacen las necesidades del ser humano, contando con figuras de afecto, apoyo y seguridad.

El principio y fin de la familia es en concreto amar, educar y procurar el desarrollo de la pareja y de los hijos. Con ellos la misión estará cumplida al ayudarlos a transformarse en adultos sanos, como Stone describe al adulto:

"Aquel ser humano con capacidad para una verdadera madurez, quien ha superado la niñez sin perder las mejores características de esta. Que ha retenido los poderes emocionales básicos de la infancia, la obstinada autonomía de la deambulación, la capacidad de sentirse integrado, el placer y el espíritu juguetón de los años escolares, idealismo y pasión de la adolescencia, habiendo incorporado todo ello a su nueva pauta de desarrollo dominada por la estabilidad, la sabiduría, el conocimiento, la sensibilidad hacia los demás, la responsabilidad, la fuerza y la determinación de la edad adulta". ("La Familia", del Dr. E. Dulanto Gutiérrez).

Veamos una manera de evaluar el grado de funcionalidad de la familia según Virginia Satir:

1. En su comunicación: en una familia funcional la comunicación es clara, directa, específica, congruente. En una familia disfuncional, la comunicación es oscura, indirecta, inespecífica e incongruente.

2. En la individualidad: la autonomía de sus miembros se respeta en la funcional, y las diferencias individuales no solo se toleran, sino que se estimulan para favorecer el crecimiento individual de cada uno y del grupo familiar.

3. En la toma de decisiones: la búsqueda de la solución más adecuada para cada problema es más importante que la lucha por el poder. En una familia disfuncional, el aspecto más importante es quién va a salirse con la suya, y como consecuencia los problemas tienden a no ser resueltos porque nadie quiere perder.

4. La reacción ante las demandas de cambio: un sistema familiar funcional es lo suficientemente flexible para cambiar cuando las demandas internas o ambientales así lo exigen, de manera que se puede conservar la homeostasis sin que alguno de los miembros desarrolle síntomas. En una familia disfuncional, la rigidez y la resistencia al cambio favorecen el desarrollo de psicopatologías (angustia, depresión, trastornos de conducta) cuando las demandas amenazan con romper la homeostasis. Según este enfoque, se considera que el paciente identificado ha sido llevado por sus familiares a asumir el papel de enfermo, y que su enfermedad desempeña funciones hemostáticas en la familia.

La dinámica familiar funcional o disfuncional es infinitamente compleja. Hay variaciones caleidoscópicas que pueden producir salud o enfermedad.

Los modelos en ciencia tienen una función similar a la que tiene el mapa para el geógrafo o el viajero, son diagramas, pero no es el territorio. Son herramientas para pensar que permiten una simplificación y agregan orden a una realidad compleja. El paradigma estructural sistémico está sostenido por los aportes de la teoría de los sistemas generales.

Nos permite pensar a la familia como si fuera un sistema, es decir, un conjunto de objetos y de relaciones entre los objetos y entre sus atributos, donde los objetos son los componentes o partes del sistema, los atributos son las propiedades de los objetos y las relaciones mantienen unido al sistema (Hall, Fagen, Watzlawick).

Axiomas de la comunicación humana

Es sumamente útil conocer los axiomas básicos exploratorios de la comunicación humana, para conocer la estructura y organización familiar, y aplicarlos en la relación familia-pediatra-niño. Se sostiene que toda conducta es comunicación, y un mensaje es cualquier unidad comunicacional (conducta) y por interacción la serie de mensajes intercambiados entre personas.

El 1.er axioma de la comunicación expresa: NO ES POSIBLE NO COMUNICARSE.

2.° axioma: TODA COMUNICACIÓN TIENE UN ASPECTO DE CONTENIDO Y UN ASPECTO RELACIONAL, TALES QUE EL SEGUNDO CLASIFICA AL PRIMERO Y ES POR ENDE UNA METACOMUNICACIÓN.

3.er axioma: LA NATURALEZA DE UNA RELACIÓN DEPENDE DE LA PUNTUACIÓN DE LAS SECUENCIAS DE COMUNICACIÓN ENTRE LOS COMUNICANTES.

4.° axioma: LOS SERES HUMANOS SE COMUNICAN TANTO DIGITAL COMO ANALÓGICAMENTE.

Características del lenguaje

digital analógico

sintaxis (la palabra) semántica(significado).

contenido relación

discontinuidad continuidad

tiene negativo no tiene negativo

signo arbitrario: palabra: gestos: comunicación no verbal

comunicación verbal no verbal.

El lenguaje digital es la palabra, el analógico son los gestos, la inflexión de la voz, etc. El hombre es el único organismo que utiliza ambos.

5.° axioma: TODOS LOS INTERCAMBIOS COMUNICACIONALES SON SIMÉTRICOS O COMPLEMENTARIOS, SEGÚN ESTÉN BASADOS EN LA IGUALDAD O EN LA DIFERENCIA.

Una conducta autoritaria promueve una conducta de sometimiento y esta última promueve, a su vez, una conducta autoritaria = interacción complementaria.

Una conducta determinada puede ocasionar una situación competitiva cuya respuesta es una conducta similar al estímulo = interacción simétrica.

Con estos conceptos básicos aprendidos, podemos considerar EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA. Como señalara anteriormente, la familia es la unidad natural de supervivencia del ser humano. Recorre un proceso evolutivo de desarrollo, y surgen en su transcurso una serie de cambios o modificaciones que exigen de sus integrantes una adaptación y redistribución de las funciones, siendo funcional o disfuncional, sea que lo logre o no.

a. Formación de la pareja y comienzo de la familia, convivencia o matrimonio.

b. Etapa de crianza inicial de los hijos.

c. Familia con hijos en escolaridad.

d. Familia con hijos adolescentes.

e. Familias con hijos jóvenes.

f. Familias con hijos jóvenes que se separan y continúan su ciclo vital.

g. Pareja (síndrome del nido vacío).

h. Vejez, senectud, abuelitud, muerte.

La familia, a medida que transcurre su ciclo vital, va de la totalidad a la independencia.

El crecimiento y desarrollo, por sí solos, implican segregación, pero al mismo tiempo tendencia a la sistematización. Hay un enriquecimiento de la red interna de la familia. Como grupo humano con historia que evoluciona en contexto, va coordinando su accionar, en consenso y disenso, conviene normas y reglas propias que regulan sus interacciones. Es un modo de concebir la realidad, el estilo familiar, sus códigos, conceptos, premisas compartidas a partir de las cuales "construye" la realidad, compartiendo una visión de la historia común. Conocer las crisis, las conductas consecuentes, facilitan al pediatra interaccionar y poder ayudar como factor de cambio, generando oportunidades, para que puedan continuar evolucionando.

En la consulta, la inspección de la familia permite observar el modo de comunicación no verbal, quiénes están presentes, cómo se acomodan o se sientan, manera de vestir, condiciones de higiene, formas de desplazarse, expresiones, modificaciones posturales, cercanía, proximidad, distancia. La palpación, el saludo adecuado al contexto sociocultural, manera de estrechar la mano, firmeza, vacilación, timidez, miedo, confianza, desconfianza. La auscultación es el resultado del modo de comunicación verbal al utilizar el lenguaje, cómo, para qué, qué dice, presentación, identificación, activo, pasivo, quién responde por todos, quién autoriza a hablar, etc. La percusión deriva de la interacción estratégica, y las respuestas que surgen de acuerdo con la intensidad del estímulo, visualización de alianzas coaliciones, mimetismos, escultura familiar, etc. Favorece el contacto íntimo, intenso, respetuoso, priorizando lo registrado a través de un pensamiento disciplinado con dignidad humana, logrando un corrimiento de la causalidad lineal del porqué a la causalidad circular del para qué, constituyéndose por sí mismo en un acto terapéutico el encuentro con la familia.

EL USO DEL GENOGRAMA EN LA SEMIOLOGÍA FAMILIAR

El genograma es un formato para dibujar un árbol familiar que registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante por lo menos tres generaciones, y se amplía en ocasiones a cuatro generaciones al registrar embarazos en adolescentes.

Son representaciones tangibles y gráficas de una familia, que proporcionan una rápida visión global de complejas normas familiares, y una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y la evolución, tanto del problema como del contexto, a través del tiempo. La interpretación de los genogramas se efectúa sobre la base de la teoría de los sistemas generales y los sistemas humanos. Se aplica en el reconocimiento de la estructura, organización, funcionamiento y ciclo vital de la familia. Es una herramienta interpretativa subjetiva.

Situación clínica

El pediatra recibe a la familia, se presenta, saluda estrechando la mano a los adultos, con un beso a los niños. Emanuel lo evita, la hermana lo acepta, la familia da a conocer sus nombres, los chicos inmediatamente comienzan a jugar con los juguetes del consultorio (identificación, intercambio personalizado).

Motivo de consulta: consultan por Emanuel. Están preocupados por tres cosas:

1. Las dificultades de Emanuel para integrarse con los chicos de su edad. Relatan, como episodio más saliente, la negativa a salir a la cancha para jugar un partido de fútbol con espectadores, pese a que le gusta jugar a la pelota. La madre insistía en que fuera a jugar, el padre aceptó que no lo hiciese y se quedó en el vestuario con él.

2. Que solo acepta que el padre lo ayude a cambiarse luego del baño, no quiere mostrarse desnudo ante la madre y la hermana. La madre lo relaciona con un acontecimiento ocurrido a los dos años y medio, en que un primo de 7 años, delante de toda la familia, le baja los pantalones desde atrás, provocándole una crisis de bronca, con llantos y gritos, y fue necesario mucho esfuerzo para tranquilizarlo.

3. Están preocupados por saber si los efectos secundarios de un antihistamínico que toma diariamente por la prescripción del dermatólogo, por reacciones alérgicas cutáneas, tiene relación con la conducta. Refieren que es alérgico desde los primeros meses, con rinitis e infecciones respiratorias recurrentes, y que es tratado por alergista.

Genograma familiar

Emanuel, 5 años. María, 2 años.

Residentes en un pueblo vecino, familia de agricultores, se casan luego de cinco años de novios y viven en el campo, en la casa de los padres de Néstor, cuatro años mientras construyen su casa en el pueblo. Durante ese tiempo nace Emanuel, luego un aborto espontáneo por placenta previa, y comienza el embarazo de María Belén, que nace viviendo en la casa propia. Al comentar que debió ser difícil iniciar su convivencia en casa de los padres de Néstor, tal vez más complicado para ella, manifiesta estar de acuerdo y refiere que eran dos formas totalmente diferentes de vivir y de ser las de las dos familias; menciona un sometimiento del esposo a las decisiones del padre. El desarrollo y examen físico de Emanuel son normales. El pediatra expresa sus puntos de vista respecto a sus interrogantes y, sin descalificar la prescripción del colega, enfatiza la condición de sano del niño sintomático; se efectúan acciones educativas con relación a la conducta que les preocupa. El seguimiento muestra la desaparición de las conductas preocupantes, negocian mejor sus puntos de vistas diferentes, no se pelean por sus familias de origen y están cursando un nuevo embarazo.

1. ¿Qué problemas identifica en esta familia?

2. ¿Qué consideraciones puede hacer sobre la funcionalidad de la familia?

3. ¿En qué etapa del ciclo vital se encuentra esta familia?

4. ¿Qué apreciaciones puede efectuar sobre la estructura y organización familiar?

5. ¿Qué consideraciones le sugiere el proceso de ayuda ofrecido a la familia?

Comentarios

Los padres consultaron durante estos cinco años a especialistas en alergia por las recurrencias respiratorias y dermatológicas en Emanuel. La presencia de un niño muy sensible y altamente perceptivo muestra cómo los síntomas cumplen función hemostática en la familia. Las dificultades en relación con jugar en público, como así también las expresadas en el área de su sexualidad, son habituales a esta edad. Serán muy valiosas las tareas educativas al respecto en las ocasiones que se presenten.

La familia presenta una disfunción funcional mínima. El padre, que viene de una familia muy aglutinada, tiene dificultades para separarse de su familia de origen y acentúa más la dificultad el hecho de que trabaja con el padre. La madre proviene de una familia más desligada, por lo que ha podido transitar su separación con límites claros. Tiene dificultades en la organización, pues su estructura es rígida; tiene dificultades para superar las crisis y para negociar las diferencias; acuerdan en el contenido, pero no acuerdan en la relación.

La familia se encuentra en la etapa de tener hijos pequeños, e hijos pequeños que comienzan su escolaridad. Se amplió el contacto con el contexto familiar a través de la institución escolar. Se planteó la posibilidad de efectuar una hipótesis del juego relacional de esta familia, de las dificultades con sus familias de origen; acordando con ella, se efectúan esclarecimientos educativos que pueden implementar a través de luchar juntos y no por el poder absoluto. Explicitado el juego relacional interaccional transgeneracional, manifestando los padres acuerdo, se efectúan tres reuniones educativas que favorecen el cambio. Actualmente, con dos hijos más, continúan juntos, negociando sus diferencias, creciendo como grupo familiar.

Conclusiones

Conocer la estructura, la organización, el funcionamiento y la etapa del ciclo vital facilita la comprensión de la situación clínica y permite adecuar más eficazmente el recurso de ayuda.

La inclusión del genograma en la historia clínica en todos los niveles de atención, la posibilidad de recurrir al apgar familiar, y al círculo familiar cuando es oportuno, afianza la relación médico-paciente. Facilita la cooperación del grupo en las acciones terapéuticas, habilita a reflexionar sobre las propias vivencias a partir del conocimiento de otros modos de vivir, promoviendo un crecimiento personal más amplio y jerarquizando la condición humana del encuentro.

El pediatra, el médico generalista, el de familia, entendiendo el proceso de salud-enfermedad como una sucesión de interacciones contextuales dinámicas en totalidad, en el transcurso de la vida, puede observarse como ser humano comprometido con los demás seres humanos que integran las familias, evitando prácticas, derivaciones e internaciones innecesarias.

Resulta un factor que promueve el trabajo transdisciplinario, jerarquizando la totalidad y la interacción relacional de las partes.

A MODO DE SÍNTESIS

"Las raíces profundas del bienestar de la infancia no han estado ni estarán en la pediatría convencional, sino en las familias sanas y vigorosas, diligentes y enriquecidas mediante lazos de comprensión y amor, bien insertas en el medio social".

"El pediatra que no educa a sus pacientes y familias, que no detecta riesgos y capacidades y que por lo tanto no previene ni promueve, el que no supervisa el crecimiento y desarrollo del niño y su entorno, aquel que solo busca enfermedades, terminará por imaginarlas, o crearlas".

"Los pediatras tenemos labores que cumplir, cerca de las familias argentinas, repitiendo una y otra vez los gestos esenciales de nuestra profesión: AYUDAR, CURAR TAL VEZ...".

Dr. Carlos A. Gianantonio.

"El principal error es creer que uno cura al paciente, cuando en la mayoría de las situaciones solo deberíamos ser pacientes para esperar la cura, sin crear el error".

Dr. Juan A. Reichenbach.

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Prof. Doctor Adalberto Enrique Palazzi.

Profesor titular. Cátedra de Pediatría, UAI Rosario.

Ex profesor titular. Cátedra de Pediatría de la UNR.