Sífilis congénita. Por. Florencia Avilez, Sofía Bastons, Yanina Bianchi, Patricio González y Marta Vinuesa
RN Pret PEG con distress transitorio, ampollas en palmas y plantas y hepatoesplenomegalia
Situación Clínica
Lorena es una recién nacida de pretérmino (34 semanas), 1.700 gr., pequeña para la edad gestacional, nacida por cesárea de urgencia por desprendimiento placentario, que nace con esfuerzo respiratorio inefectivo.
Frecuencia Cardíaca (FC) 100 latidos por minuto
Se realiza bolseo con máscara de oxígeno recuperando frecuencia cardíaca mayor a 100 por minuto y llanto efectivo.
Antecedentes Familiares: Madre de 21 años, fecha de última menstruación (FUM) incierta, G3P2 C1, con embarazo controlado insuficientemente, e infección urinaria en el último mes refiriendoe que realizó tratamiento antibiótico.
Al examen físico se encuentra taquipneica y con tiraje generalizado luego de la reanimación básica
Coloración rosada de mucosas y acrocianosis.
Ampollas en palmas y plantas
Distensión abdominal, hepatoesplenomegalia
Petequias en tronco y abdomen
85.1.Fotos de la paciente.
Reflexiones.
¿Qué interpretación diagnóstica realiza?
RNPT/PEG
Síndrome de distress respiratorio
Sospecha de sepsis
Infección perinatal a descartar etiología
¿Qué conducta debería adoptarse en este paciente?
Las medidas iniciales fueron ambiente térmico neutral (ATN), halo de O2 con saturometría contínua
Canalización arteria/vena umbilical
Ayuno y sonda orogástrica abierta. Plan de hidratación parenteral. Control de ingresos y egresos.
Se realizan los siguientes métodos complementarios de diagnóstico:
Estudio Hematológico: Eritrocitos 2430000/mm3 Hematocrito 26% Hemoglobina 8,6 g/dl Reticulocitos 12% Leucocitos 18900 (neutrófilos 60 % linfocitos 28% monocitos 8% eosinófilos 4%) Plaquetas 70000 mm3
Test rápido HIV materno negativo
TGO 165 U/L TGP 88 U/L Bilirrubina total 2,3 mg/dl Directa 0,9 Fosfatasa Alcalina 685 U/L
LDH 856 U/L Proteína C reactiva 28 mg/l
Coagulograma T. de Quick 12" KPTT 36"
Concentración de protrombina 100%
Hemocultivos negativos provisorio
Radiografía de Tórax
Figura 85.2 Radiografía e imágenes de la paciente.
Se informa VDRL materna Reactiva sin cuantificar con Ftabs positiva
Se interpreta el cuadro como Sífilis congénita, se continúan plan de estudios diagnósticos y se inicia tratamiento de acuerdo a protocolos.
Comentarios.
La Mortalidad Infantil y las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), particularmente el
VIH/SIDA y la Sífilis, constituyen uno de los problemas más importantes para la salud mundial.
Estas infecciones producen consecuencias con gran repercusión en la salud de hombres,
mujeres y niños.
La Sífilis congénita es prevenible, pero disponer de los recursos diagnósticos y terapéuticos no es suficiente para el control de la enfermedad.
La mujer embarazada o que planifica estarlo, debe tener la posibilidad de acceder al control preconcepcional y prenatal. Esta no debe ser una instancia de privilegio, sino la posibilidad de combinar la rigurosidad de las técnicas de pesquisa y la creación de un espacio donde las embarazadas y sus parejas puedan aclarar dudas con respecto a su cuidado y sexualidad, dentro del contexto psicosocial al que pertenecen. ( 1)
El cuidado de la madre y los niños es el futuro. (Comentario de Juan Reichenbach).
AGENTE ETIOLÓGICO: Treponema pallidum. Es una espiroqueta que se transmite por contacto sexual, vía transplacentaria, transfusiones, contacto con lesiones habitadas por el treponema.
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución mundial. Con mayor prevalencia en zonas urbanas. La prevalencia de sífilis en embarazadas varía del 0,6-3%. Hacia 2006 la tasa de sífilis congénita fue de 0,9/1000 menores de una año.
La incidencia y prevalencia de Sífilis congénita en la Argentina varía significativamente
entre las diferentes regiones y provincias (Gráficos 85.1 y 85.2). Estas diferencias reflejarían una variedad de factores de riesgo social, cultural y económico, que impactan especialmente sobre las provincias del Noreste. El factor común son las brechas de la inequidad ( comentario de Juan Reichenbach)
Figura 85.1- Evolución de las tasas de notificación por 1000 nacidos. vivos en Argentina, 1998-2006
Fuente: SNVS. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación
Figura 85.2: Tasas de notificación de Sífilis congenita por 1000 nacidos vivos segun provincias
Fuente: SNVS. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación
SÍFILIS EN LA EMBARAZADA
La hiperemia eversión y friabilidad del cuello uterino durante el embarazo puede favorecer la espiroquetemia materna.
Los períodos de sífilis primaria y secundaria pasan desapercibidos.
La mayoría de las embarazadas con diagnóstico de sífilis están en un estadio latente y sólo tienen VDRL (+)
CLÍNICA EN LA EMBARAZADA
Sífilis primaria: úlceras indoloras en piel y mucosas (chancro sifilítico) con adenopatía periférica
Fase secundaria: Diseminación multiorgánica del Treponema pallidum. Afectación diseminada de piel y mucosas. Si bien 70-80% de los casos no produce síntomas, se pueden constatar lesiones maculo- papulares en palmas y plantas. En genitales condilomas planos.
Sífilis Latente: es un período asintomático.
Sífilis Terciaria: corresponde un proceso inflamatorio lento que puede afectar cualquier órgano y manifestarse tardíamente.
DIAGNÓSTICO
Métodos directos: observación directa, cultivo
Métodos indirectos:
Pruebas no treponémicas VDRL y RPR. Falsos positivos (embarazo, enfermedades reumáticas, virus, hepatitis, vacunas, TBC)
Pruebas treponémicas FTA-Abs, MHA-TP, ELISA, Western- blot
Figura 85.3- Algoritmo de la sífilis en la embarazada.
Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Vertical de Sífilis 2004
Dificultades en la interpretación de la serología
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en la sífilis primaria temprana
Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso negativo (fenómeno de prozona)
Hay pruebas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes y otras.
La persistencia de pruebas treponémicas(+) complica la interpretación de los episodios subsecuentes
TRATAMIENTO
Se considera adecuado cuando:
El tratamiento fue con penicilina G benzatínica:
sífilis menos 1 año evolución: 2,4 mill UI intramuscular ( 2 dosis en total)
sífilis mayor 1 año evolución o desconocida: 2,4 mill UI intramuscular ( 3 dosis en total)
Recibió dosis separadas por 1 semana cada una
La última dosis fue hace más de 1 mes al momento del parto
Tiene VDRL materna mensual luego del seguimiento, con títulos estables o en descenso (los títulos de VDRL permanecen estables durante los primeros 3 meses de tratamiento, luego descienden)
Realizar estudios serológicos a toda mujer embarazada en la primera consulta y repetir en 3er trimestre y puerperio
Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de penicilina benzatínica, hasta tener la confirmación diagnóstica
Confirmado el diagnóstico, completar el tratamiento, y evaluar y tratar a la pareja
Descartar otras Infecciones de transmisión sexual
SÍFILIS CONGÉNITA
La sífilis congénita se adquiere a partir de una madre infectada que no haya recibido tratamiento adecuado. El pasaje por vía transplacentaria puede producirse en cualquier momento de la gesta o durante el parto. La tasa de transmisión es de un 80-90% durante la fase secundaria de la infección con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas más avanzadas de la infección materna. El riesgo de transmisión es mayor en el tercer trimestre de embarazo.
Cuanto más cercana al parto la transmisión mayor posiblidad de ser asintomático y comenzarán a aparecer en meses posteriores
Se clasifica en temprana ( síntomas que se presentan antes de los 2 años) y tardía ( más alla de los 2 años).
Sífilis congénita precoz
50% son asintomáticos al nacer. En la mayoría de los casos aparecen síntomas en período perinatal.
Prematurez
Retardo de crecimiento intrauterino
Hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia
Anemia, trombocitopenia
Síndrome nefrótico
Neumonitis ( Neumonía Alba)
Figura 85. 4- Manifestaciones dermatológicas sífilis congénita.
Alteración oftalmológica
Lesiones mucocutáneas, pénfigo sifilítico.
Rinitis
Retraso madurativo
Osteocondritis
Seudoparálisis.
Adenomegalias generalizadas
Compromiso meníngeo, con pleocitosis mononuclear, aumento de proteínas y/o prueba VDRL positiva en líquido cefalorraquídeo.
Figura 85.5- Manifestaciones clínicas de sífilis congénita
Sífilis congénita tardía
Corresponde al período terciario en el adulto, y por lo tanto no es contagiosa.
Malformaciones craneofaciales: nariz en silla de montar, mandíbula prominente, deformaciones del paladar, cicatrices de la coriza sifilítica (regadíes). Anomalías en la dentición permanente
Enfermedad ocular: uveítis, corioretinitis, queratitis, neovascularización de la córnea.
Sordera neurosensorial del octavo par
Compromiso de huesos y articulaciones
Manifestaciones neurológicas: retraso mental, convulsiones e hidrocefalia.
Figura 85.6- Manifestaciones clínicas de sífilis congénita
Figura 85.7- Algoritmo de manejo en el recién nacido.
Fuentte +++
Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Vertical de Sífilis 2004
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Caso probable
VDRL (+)
Madre con VDRL (+) y pruebas treponémicas
Tratamiento no adecuado
Ausencia de seguimiento serológico
Signos clínicos en el RN
Alteración radiológica en huesos largos
IgM específica (+)
Caso confirmado
Identificación del T. pallidum por observación directa en lesiones del RN, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.
Recién nacido o mortinato cuya madre tuvo sífilis sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente de la presencia de signos, síntomas o resultados de laboratorio .
Niño mayor de 7 meses con serologías (+)
Niño con prueba no treponémica (USR, VDRL o RPR) positiva y evidencia clínica de Sífilis congénita o, alteraciones en radiografía de huesos largos o, LCR con prueba no treponémica positiva o aumento de las proteínas sin otra causa que lo justifique.
TRATAMIENTO EN EL RECIEN NACIDO:
En niños con bajo riesgo de sífilis congénita (hijos de madre adecuadamente tratada, con controles serológicos y HIV negativa) y que no se asegure seguimiento adecuado.
Reacción de Jarisch-Herxheimer: Se observa 45% de las embarazadas que reciben tratamiento. Se caracteriza por episodio febril que se acompaña de mialgias y cefaleas y que aparece en las primeras 24 horas del tratamiento. Ocasionalmente puede presentar hipotension, contracciones uterinas, y grados variables de compromiso fetal. Se indicará tratamiento sintomático.
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
- Revisar serologías maternas ELISA HIV , HBsag, HCV y si recibió tratamiento adecuado durante el embarazo. El título de VDRL (+) en el recién nacido no confirma sífilis congenita ni tampoco lo descarta.
- Examen clínico
- Radiografía de huesos largos y de torax
- Pruebas treponémicas y no treponémicas
- Punción lumbar
- Hemograma, hepatograma, orina completa
- Valoración visual y auditiva
SEGUIMIENTO
Seguimiento clínico y de VDRL al 1,2,3,6 y 12 meses post- tratamiento.
Los títulos deberán descender hacia el sexto mes y negativizarse al año de vida. Si se mantiene igual o aumenta reevaluar el tratamiento.
En los recién nacidos con neurosífilis se repetirán punciones lumbares cada 6 meses, si bien las alteraciones del citoquímico pueden persistir hasta dos años después de finalizado el tratamiento.
Reevaluación visual auditiva y visual en 6 meses.
El tratamiento se debe repetir en los pacientes con VDRL estable o en aumento a los seis meses, VDRL sérica que persiste (+) al año, LCR con VDRL (+) a los seis meses, o con persistencia de alteraciones en el citoquímico luego de dos años.
PREVENCIÓN
La medida más importante para la prevención de la Sífilis congénita es el adecuado con- trol prenatal, y la identificación y tratamiento de las embarazadas infectadas y de sus parejas sexuales.
Comentario de la especialista
La sífilis congénita es un problema actual de salud pública a pesar de las extensas campañas de prevención desarrolladas en la mayoría de los países , el amplio uso de las pruebas diagnósticas en la embarazada y de disponer de un tratamiento antibiótico eficaz
En nuestro país se informó una prevalencia de sífilis congénita (SC) en los hospitales públicos del 1-3% con incremento de casos desde que se inició la epidemia de VIH /SIDA
Datos a tener en cuenta
Las principales medidas para el control de la SC son aquellas dirigidas a disminuir el número de embarazos no controlados
La VDRL o RPR (reagina plasmática rápida) se deben solicitar en la primera consulta obstétrica y debe repetirse en el último trimestre o antes del alta
Todo test "no treponémico" (VDRL -RPR) positivo debe ser confirmado con pruebas especificas (FTA-Abs u otras)
El tratamiento de elección para la madre y el feto es la penicilina
El seguimiento de las pacientes embarazadas tratadas debe ser mensual con VDRL cuantitativa. La FTA-Abs no es de utilidad dado que puede persistir positiva de por vida, aun habiéndose curado la sífilis
En el Recién Nacido (RN) la VDRL no reactiva no descarta SC (debido a que la madre pudo haberla adquirido al final del embarazo) y una VDRL reactiva no es sinónimo de infección , a menos que tenga una VDRL reactiva en Líquido Cefalorraquídeo o un título de VDRL sérica cuatro veces superior al materno
Para definir la necesidad de tratamiento antibiótico en los RN hijos de madre con VDRL rectiva se deberá evaluar el tratamiento y el seguimiento que recibió la madre durante el embarazo
Siempre que se diagnostica una enfermedad de transmisión sexual se deben descartar otras que comparten la misma vía de trasmisión y tratar a la pareja si fuera necesario
Bibliografía
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LXS AUTORXS
Avilez Florencia, Bastons SofÍa , Bianchi Yanina , González Patricio . Hospital R.M.Gutiérrez" de La Plata.
Revisora: Especialista Dra. Marta Vinuesa.