SÍNDROME NEFRÍTICO. Por Dr. Gustavo Ariganello, Dra. Florencia Caruso, Dra. Carla Quilindro, Dra. Sonia Salina
Definición
El síndrome nefrítico (SN) se define como las manifestaciones clínicas secundarias a inflamación glomerular, caracterizadas por la presencia de hematuria, proteinuria, oliguria, hipervolemia y edema.
La elevación de la azoemia y creatininemia es un hallazgo variable y se acompaña frecuentemente de hipertensión.
El síndrome nefrítico presenta distintas etiologías y diferentes patrones anatomopatológicos con injuria glomerular inflamatoria denominada Glomerulonefritis (GN).
La patogenia de la inflamación glomerular es debida principalmente a la formación de complejos inmunitarios antígeno anticuerpos (Ag-Ac), en la circulación (Ag-Ac circulantes) o en el sitio de la lesión (in situ) o estar formados por autoanticuerpos.
No todas las GN se expresan clínicamente con un síndrome nefrítico completo o incompleto y no todos los síndromes nefríticos tienen siempre como sustrato anatómico la inflamación glomerular como por ejemplo en la microangiopatía trombótica del síndrome urémico-hemolítico, las nefritis hereditarias y las nefritis túbulo-intersticiales de diferentes causas.
Etiología.
Enfermedades que pueden presentarse
con síndrome nefrítico en el niño:
Las más frecuentes son la GNDA postinfecciosa y la GN de la púrpura de Schönlein-Henoch.
Menos frecuentes: GN por IgA, GN membranoproliferativa (GNMP) o mesangio-capilar, GN del lupus eritematoso sistémico (LES), Nefritis familiar, GN relacionada con endocarditis infecciosa, GN por shunt, síndrome urémico hemolítico.
Infrecuentes: Granulomatosis de Wegener, Poliarteritis nodosa, otras vasculitis, Nefritis túbulointersticiales.
Glomerulonefritis posestreptocócica.
En nuestro país es la causa más frecuente de síndrome nefrítico en la infancia.
La incidencia anual ha ido descendiendo hasta casi desaparecer debido a la vigilancia y tratamiento de las lesiones causales, principalmente piodermitis y la faringitis.
El hacinamiento y la condición socioeconómica baja predisponen a esta patología, que es más frecuente en países en vías de desarrollo, como el nuestro.
El Streptococo beta hemolítico del Grupo A es el germen responsable en 80% de los casos. Los antígenos más frecuentes en las faringitis son: 1, 3, 4, 12, 25, 49 y en las piodermitis son: 2, 49, 55, 57, 60.
Fisiopatología.
La lesión glomerular comienza con la formación del complejo inmunitario en el capilar glomerular (in situ). El antígeno estreptocócico (la exotoxina B, su precursor, el zimógeno y un receptor de plásmina, el gliceraldehído-3-fosfatodeshidrogenasa) se deposita en el glomérulo y se une al anticuerpo formando un complejo Ag-Ac. Éste fija complemento y se produce su activación, principalmente por las vías alterna y de la lectina. Los fragmentos liberados de la cascada de activación C3a y C5a tienen propiedades quimiotácticas y contribuyen a la infiltración de polimorfonucleares y linfocitos en el sitio de la lesión.
Se activa también el sistema de la coagulación con liberación de tromboplastina y factor activador plaquetario, con aumento de la permeabilidad vascular. El endotelio participa expresando moléculas de adhesión y favoreciendo el pasaje de leucocitos polimorfonucleares,monocitos, linfocitos y plaquetas a través de su pared.
Los últimos fragmentos del complemento (C5b-C9) forman el complejo de ataque de membrana que lesiona las membranas celulares y favorece el reclutamiento plaquetario. Las plaquetas liberan un factor de crecimiento, que junto con las citoquinas sintetizadas por las células infiltrantes, contribuyen a la proliferación de las células intracapilares (mesangiales y endoteliales).
La alteración de la anatomía glomerular dada por la infiltración de células inflamatorias y la proliferación de las células intracapilares, ocluyen las luces de los capilares y provocan la caída del filtrado glomerular, causando aumento de la urea y de la creatinina plasmática.
La inflamación glomerular dada principalmente por la activación del complemento daña las membranas celulares y produce proteinuria y hematuria.
La disminución de la superficie de filtración debido al infiltrado celular, a la proliferación endotelial y mesangial y la reducción de la permeabilidad de la membrana basal glomerular generan una reducción del filtrado glomerular (FG).
Las citoquinas y los radicales libres segregados por el proceso inflamatorio reducen el flujo sanguíneo glomerular y alteran la permeabilidad de la membrana basal glomerular. Estos cambios revierten al cesar el estímulo antigénico.
Al descenso del filtrado glomerular, se suma una función tubular preservada, por lo cual al llegar un flujo urinario reducido al túbulo distal se genera retención hidrosalina, por incremento de la actividad de la bomba Na+/K+ ATP asa. La retención hidrosalina produce hipertensión, hipervolemia y edema. Generalmente el sistema renina-angiotensina aldosterona se encuentra inhibido por la expansión de volumen.
Clínica.
Es una complicación tardía, inmunológica, de una infección causada por el Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Suele ocurrir luego de 1-2 semanas de una infección faríngea o 3-6 semanas luego de una infección cutánea. En nuestro país la piodermitis es la más frecuente.
El 20% de los niños en edad escolar son portadores faríngeos del germen, lo que explica que la GNDA puede verse en ausencia de enfermedad prodrómica identificable. La infección respiratoria alta es más frecuente en invierno y primavera y la cutánea en verano.
La infección cutánea y la faríngea tienen una frecuencia relativa diferente según el área geográfica. El riesgo global de sufrir una GNDA luego de una infección estreptocócica es de 15%. La presentación puede ser esporádica o epidémica.
Se presenta con mayor frecuencia en niños entre 6-12 años, siendo infrecuente en menores de 3 años.
La forma de presentación clínica y la gravedad varías desde casos subclínicos con microhematuria o macrohematuria monosintomática y descenso de C3 sérico a pacientes con edema generalizado, edema agudo de pulmón con repercusión cardiaca o encefalopatía hipertensiva.
Formas de presentación de la GNDAPE:
• Síndrome nefrítico 75 %
• Hematuria monosintomática 20%
• Síndrome nefrótico < 3%
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva <2%
El edema junto con la orina oscura son los motivos más frecuentes de presentación
HEMATURIA: Durante el período agudo la hematuria está en el 100% de los casos, siendo macroscópica en el 50%, los cilindros hemáticos son patognomónicos de afección glomerular.
PROTEINURIA: generalmente significativa (>5 y <50 mg/kg/día o >4 y < 40 mg/m2/hr), pudiendo llegar a ser del rango nefrótico. La magnitud de la proteinuria en la etapa aguda no es un factor pronóstico.
EDEMA: se encuentra en 75%-80% de los pacientes. Suele ser palpebral o facial por la mañana y en las extremidades inferiores por la tarde, siendo en general leve, sin ascitis.
HIPERTENSION: presente en el 60-70% de los casos, es secundaria a la sobrecarga de volumen, siendo en general moderada.
OLIGURIA: diuresis menor a 1 ml/kg/hs.
Complicaciones.
De acuerdo al grado de hipervolemia e hipertensión, se puede desencadenar una encefalopatía hipertensiva (10% de los casos) o una insuficiencia cardíaca congestiva con edema agudo de pulmón, que en ocasiones puede ser la forma de presentación.
La encefalopatía hipertensiva (leucoencefalopatía posterior reversible) se caracteriza por la aparición progresiva de uno o de los siguientes signos: cefaleas, vómitos, irritabilidad, confusión, depresión del sensorio, alteraciones visuales, convulsiones y coma.
Diagnóstico.
Anamnesis detallada.
Examen físico.
Peso, talla (percentilar).
Signos vitales: FC, FR, TA.
Edema.
Presencia de catarro de vías aéreas superiores, anginas, piodermitis, otras infecciones, etc.
Detectar signos de insuficiencia cardíaca: taquicardia, ritmo de galope, hepatomegalia, ingurgitación yugular, disnea, rales crepitantes y subcrepitantes, ortopnea.
Trastornos neurológicos: cefalea, alteraciones del sensorio, signos de foco, edema de papila, trastornos visuales, convulsiones (signos de encefalopatía hipertensiva).
NO OLVIDAR realizar, fondo de ojo en todo paciente con trastornos del sensorio, fotofobia y vómitos.
Exámenes complementarios.
Rx de tórax: aumento del índice cardiotorácico (>0.5) por sobrecarga de volumen, imágenes de infiltrados algodonosos bibasales debidos al edema agudo de pulmón en caso de hipervolemia grave.
Sedimento urinario: glóbulos rojos dismórficos, cilindros hemáticos cuando hay macrohematuria, también se pueden encontrar cilindros granulosos, hialinos y la leucocituria. La proteinuria es de rango no nefrótica.
Aumento urea y creatinina, su magnitud depende del grado de insuficiencia renal.
Disminución de C3 (VN 80-160 mg/dl), C4 normal (VN: 20-40 mg/dl).
Hiponatremia hipervolémica.
Potasio normal o aumentado en caso de insuficiencia renal severa. En esta última situación hay acidosis metabólica.
Acidosis (según el grado de insuficiencia renal).
FENa < 1 %, cuando aún no ha recibido furosemida el paciente, luego de esta el FENa carece de valor.
Fondo de ojo (clínica neurológica, edema de papila)
RMN cerebral (lesión característica: leucoencefalopatía occipital).
Cultivo de fauces o piel (su negatividad no descarta la etiología estreptocócica) sirve para hacer prevención en los hermanos.
Estudio serológico: confirmar infección estreptocócica. Existen varios tipos de anticuerpos, los cuales en conjunto están presentes en >90%. Estos son: Antiestreptolisina O (ASO). Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsa B). Antiestreptokinasa (AKAsa). Antidinucleotidasa y Adenina (antiDNAsa). Antihialuronidasa (Ahasa). En caso de sospecha de infección faringoamigdalina, ASO, Anti- DNAsa, o anti-Hasa tienen alta especificidad (>95 %) y sensibilidad. Sin embargo, ante infección cutánea, ASO está presente solo en un 50%, probablemente por inactivación de antígeno por lípidos de la piel. Por lo tanto, en estos casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa.
Títulos de Ac. se eleva a los 7 días, con pico al mes, y vuelve a valores normales entre 3 - 4 meses.
Estudiar al grupo familiar para detectar y tratar focos estreptocócicos posibles y diagnosticar GNDAPE subclínicos).
Criterios de internación.
Hipertensión arterial.
Oliguria.
Uremia.
Hipervolemia.
Edema agudo de pulmón.
Síntomas neurológicos.Causa social.
Tratamiento.
Edema:
Restricción hidrosalina: pérdidas insensibles + la mitad de la diuresis durante el primer día, luego si el paciente recibe diuréticos y presenta un ritmo diurético importante, deberá indicarse una ingesta no mayor a 1000 ml para obtener un balance negativo, hasta llegar al peso seco del paciente.
Diuréticos: Furosemida 1-2 mg/kg/dosis EV. cada 6 hs, en niños con hipervolemia, con hiperflujo pulmonar e insuficiencia cardiaca o sin ella, se administrará furosemida a 2 mg/kg/dosis EV cada 6 hs, si no existe respuesta diurética positiva durante la primera hora, se aumentará la dosis de furosemida cada hora pudiéndose aumentar hasta 8 mg/kg/dosis. La falta de respuesta positiva es indicación de diálisis. Cuando desaparecen los signos de hipervolemia, se continúa con furosemida a 2 mg/kg/dosis hasta llegar al peso seco del paciente. El 90 % de los casos responde luego de la primera dosis de furosemida.
La hipertensión arterial es volumen dependiente, por lo que suele responder a la restricción hidrosalina y los diuréticos, si la hipertensión no resuelve se utiliza un vasodilatador, el más utilizado es el bloqueante cálcico: Nifedipina 0.2-0.5 mg/kg/dosis, VO (dosis máxima 1 mg/kg/dia.)
En caso de encefalopatía hipertensiva es necesario utilizar Nitroprusiato de sodio a 0.5 mg/kg/minuto, hasta un máximo de 8mg/kg/minuto en infusión continua por vía central, con monitoreo continuo, en Unidad de Cuidados Intensivos, de la tensión arterial media (TAM), cuyo descenso no debe ser mayor al 25% durante las primeras horas.
Hiperkalemia: suele responder a los diuréticos, pueden utilizarse resinas de intercambio, si no resuelve con estas medidas requiere diálisis.
Antibiótico beta lactámico si existe foco infeccioso y con criterio epidemiológico en caso de aislar el estreptococo (evitar la diseminación de infección con la cepa nefritogénica).
Dieta hiposódica hasta 3 meses posterior al alta.
Evolución.
La mayoría de los pacientes con GNDAPE presentan una evolución favorable. En un período corto (7-10 días) y en respuesta a la restricción hidrosalina o diurético, desaparece el edema, aumenta la diuresis, y la tensión arterial se normaliza.
La hematuria macroscópica se convierte en microscópica a los 7-15 días y excepcionalmente puede persistir más allá del mes de comenzado la enfermedad. La microhematuria persiste por un periodo más prolongado.
La proteinuria va descendiendo hasta negativizar entre cuarta y duodécima semana. La función renal se normaliza alrededor de la segunda semana.
El complemento sérico se normaliza entre la cuarta y octava semana.
Criterios de alta: normalización de la TA, función renal normal, peso seco, normodiuresis.
Seguimiento.
El primer mes, queda el paciente con controles semanales, CON FUNCION RENAL, ORINA COMPLETA Y PRESION ARTERIAL.
En el primer trimestre, el control nefrológico es mensual. Con función renal, presión arterial, orina completa, complementemia, y ecografía renal.
Lo que resta del primer año de ocurrido el evento, el control es trimestral. Se realizará control de función renal, orina completa, presión arterial, y complementemia.
Se indica alta escolar cuando se normaliza la función renal.
La dieta hiposódica deberá mantenerse durante tres meses, aun con función renal normal, debido a que el mecanismo de reabsorción renal de Na+ parecería persistir, como se evidencia con la reaparición del edema bipalpebral en aquellos que no respetan la dieta hiposódica.
La hematuria macroscópica puede reaparecer en los primeros meses durante el curso de una infección respiratoria o con la presencia de fiebre. Este hallazgo no significa mal pronóstico. La hematuria microscópica puede persistir durante 1 o 2 años, aunque en la mayoría de los pacientes desaparece antes del año.
Criterios de Biopsia Renal.
Síndrome Nefrítico asociado a signos de enfermedad sistémica.
Hipocomplementemia persistente, después de la octava semana.
Síndrome Nefrítico con disminución de la función renal que no se resuelve en el período agudo.
Proteinuria Persistente.
Hematuria Persistente (microscópica más de 1 año y macrocócopica más de 4 semanas).
Hipertensión Arterial Persistente.
Todo síndrome nefrítico con evolución rápidamente progresiva, con aumento de 0,5 mg/dl de creatinina por día y/o disminución del filtrado glomerular.
Bibliografía
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Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Nefrología Pediátrica 2003.
Autorxs
Dr. Gustavo Ariganello (Instructor de Residentes
Dra. Florencia Caruso. Residente Hospital Manuel Belgrano
Dra. Carla Quilindro. Residente Hospital Manuel Belgrano
Dra. Sonia Salina. Residente Hospital Manuel Belgrano
Revisor: Dr. Carlos Cobeñas. Servicio de Nefrología Hospital de Niños "Sor María Ludovica". Presidente del Comité de Nefrología de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Pfsor. Dr. Juan Reichenbach.