Abuso sexual y violación: una visión integral e interdisciplinaria que nos involucra a todos. Por Dra. Alejandra Giurgiovich

Introducción

Alrededor del mundo, los médicos o paramédicos que trabajan con adolescentes, niños y sus familias, estamos expuestos a recibir víctimas de violencia familiar, abuso sexual y violación.

El manejo en estos casos siempre debe ser interdisciplinario: médico-psicológico-legal. Pero no siempre tenemos un equipo armado para ello. Este es el punto en el cual basaremos este capítulo.

Cualquier persona que trabaje con niños o adolescentes, y adulta/os puede encontrarse con situaciones de abuso o maltrato que debe saber resolver y debe conocer la forma más eficiente de realizarlo, con la menor re-victimización de la/el paciente.

Tener una red, a la cual acudir, sino existe un equipo interdisciplinario en el lugar de trabajo, es fundamental para una atención adecuada, es decir una atención legal, psicológica, contenedora y pueda seguirse hasta saber cómo finalizo todo proceso médico-legal.

Esta problemática, se vuelve a revalorar actualmente, tal vez con protocolos más completos o con otras técnicas de psico-físico-sociales mediante la revisión de casos ya asistidos (1).

De hecho uno de los profesionales que mas trabajo en este campo fue el profesor Dr. Joyce A. Adams, de la Universidad de California, que constantemente esta re-evaluando su clasificación de lesiones e infecciones que nos hacen pensar en abuso. (2)

Tanto el abuso como la violación tienen como motivo de consulta la observación o sospecha de lesiones o dichos reveladas por la propia víctima.

Las lesiones en el caso de abuso sexual pueden ser: lesiones nuevas o antiguas en genitales u otras partes del cuerpo.

En el caso de violación: las lesiones son más graves y la consulta es casi inmediata. Puede haber embarazos no deseados, enfermedades de trasmisión sexual y pasado más tiempo problemas mentales u otras enfermedades que nos hagan pensar en abuso sexual. Esto está bien documentado como lo veremos más adelante. (3)

Es importante estar entrenados, en varios aspectos para el examen de estos casos: observación del comportamiento de la paciente, conocer aspectos anatómicos normales, saber escuchar a la víctima, como escribir una historia clínica en estos casos.

Esto implica no solo conocer la anatomía normal, en el caso de niñas o niños, las distintas etapas de crecimiento normal (estadios de Tanner), con sus sucesivos cambios, para no evaluar un hallazgo como erróneo cuando no lo es.

La formación en el tema, y la protocolización del manejo del mismo es la clave.

El abuso sexual es un problema en aumento en muchos colegios y campus estudiantiles, además de las calles de las distintas ciudades.

En muchos estados de los Estados Unidos se entreno no solo a las posibles víctimas (determinado por perfil psicológico, actitud ante distintos problemas, reacciones antes distintos estímulos), sino a integrantes del área de docencia, cuidadores del propio colegio, integrantes del área de salud de la propia Universidad, tutores estudiantiles, etc. en la observación de actitudes de las presuntas o probables víctimas o violentas de sus parejas. El entrenamiento es realizados por profesionales de la salud (médicos, psicólogos y crearon grupos de consejeros constituidos por de personas que hayan pasado por estas experiencias. (4)

También se observo que el género, la actitud de la víctima y el uso de drogas juegan un importante papel. Es más frecuente en mujeres de entre 18-24 años y que abuso de alcohol y drogas. (4)

El abuso sexual y la violación son problemas muy antiguos que se complejiza y cambian al pasar el tiempo, esto no solo se debe a las nuevas costumbres de los adolescentes, la aparición del sexo por internet, y sino también a las diferentes medios de comunicación que muestran como algo normal el acoso sexual, la violencia de género y degradación de la mujer a objeto sexual, etc.

Todo esto exige una nueva mirada y formación por parte de los médicos.

Por último desde lo legal, lo explicaba muy bien el Dr. C. Rozanski (5) quien dice: "...el abuso sexual contra niños/as y adolescentes es considerado una cuestión publica, de Estado, desde el momento que el Estado Argentino firmo todas las convenciones de Derechos Humanos habidas en la materia. Es absolutamente ilegal considerar, en este momento en Argentina, que es una cuestión privada cualquier cosa vinculada al maltrato o abuso de niños y niñas ...".

En este capítulo trataremos de mostrar lo más importante a tener en cuenta para el manejo de un /a paciente con abuso o violación.

Estadísticas en diferentes partes del mundo:

En Argentina acorde al "Protocolo para la Atención Integral de Personas Víctimas de Violaciones y Abuso", documento emitido por el Ministerio de Salud de Argentina, disponemos de algunos datos que son los últimos relevados en nuestro país y corresponden al Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación del año 2007.

Estos datos son los siguientes: en el año 2007, se realizaron un total de 11.181 de denuncias contra la integridad sexual, de las cuales 3.276 fueron violaciones. Se estima que esto es un subregistro (6)

En el siguiente gráfico se observa los números crudos de denuncias de violaciones denunciadas por cada provincia: (6)

Ref: Extraído de (6)

Acorde otros datos, un poco más antiguos, también provistos por la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Plan Federal de Salud del Ministerio de Salud de Argentina del año 2005, encontramos que:

1 de 4 mujeres adultas y uno de cada diez varones dicen haber sufrido situaciones abusivas durante la infancia. (7)

De la misma fuente sacamos los siguientes datos:

- 60% de las personas que han sido abusadas abusan.

- 80% de los abusadores usan drogas.

- 95% de las mujeres que se prostituyen han sido víctimas de abuso sexual.

- 99% de las mujeres de la población carcelaria de nuestro país relatan situaciones de abuso en la infancia.

Si se investiga sistemáticamente el tema se halla: aproximadamente un 2,9% a 4,03% de pacientes abusadas.

- Solo el 10% se denuncia formalmente en Argentina.

- De cada 100 casos que se denuncian solo uno se esclarece. (7)

Estadísticas obtenidas de Estados Unidos de América muestran que el 18% de las mujeres y el 3% de los varones reportaron haber sido víctimas de algún tipo de abuso sexual. Solo un tercio de las victimas piensan en la atención médica inmediata, o psicológica. Por lo general las víctimas sobre todo adultos, dejan pasar tiempo y muchas veces, en una consulta común cuenta lo ocurrido, después de mucho tiempo. (8)

En Canadá 1 de 4 mujeres de 18 a 25 años, sufrió algún tipo de abuso sexual: pueden haber experimentado violación, o abuso mediante el uso de amenazas, drogas o por la fuerza, y este porcentaje aumenta si el abuso fue sin penetración. (4)

En Polonia se realizo un estudio de niños abusados y se describió las características de sus abusadores: 4,5% de los abusadores habían sido abusados, 23,3% habían sufrido abuso físico en la niñez, el 20,65 tenían desordenes mentales, y el 30% habían perpetrado el abuso bajo la acción de alcohol y drogas. (9)

Aspectos que deben tenerse en cuenta en la prevención, detección y manejo de abuso sexual y violación:

En Estados Unidos de América se creó un programa con tres etapas para las alumnas del campus estudiantil donde, en los últimos años aumentó el numero de este tipo de agresión.

El programa consistía en tres encuentros:

Este programa se basó en el empoderamiento de las mujeres, lo que permite una mayor autoprotección contra el abuso sexual.

La intervención por la cual se aumenta la autoestima y la autoprotección, permitió además aumentar la posibilidad de casos de develación y de identificar al agresor y así tomar parte la justicia. (11)

En Estados Unidos, Moya E. M. y col., investigaron en algunos estados dos factores: violencia familiar y la salud sexual de las mujeres que concurrían a los consultorios médicos. En los consultorios médicos se ponía especial atención a enfermedades de trasmisión sexual, conductas de riesgo como drogadicción y no tener conductas de cuidado sexual. Estas en un 70% revelaron haber sido abusadas. (12).

Otro trabajo realizado por Paul, L. A. y col. muestran que para las víctimas es más fácil, poder hablar de un abuso crónico, que ocurrió hace tiempo, que de una situación de violación actual. (13).

La situación de violación es mucho más difícil de expresar, contar o develar, la cual solo está preparada a hacerlo cuando aparece la RMA: "Aceptación mental de la violación" (del inglés: RMA: Rape Myth Acceptance"), esto demanda u tiempo de trabajo psicológico, y aceptación en la cual se trabajo sobre: culpa, miedo, asco, rabia, y repulsión al hecho, así también como algo que expresan las victimas frecuentemente que él la sensación de suciedad. (13).

El consumo de alcohol acorde a algunas investigaciones, no solo muestra que la persona que es alcohólico/a y es o fue abusada/o, tienden más a ser abusador/a. Este estudio se realizó en varones adolescentes y adultos jóvenes desde 1993 a 2013. (14).

En Noruega, se realizo un estudio en el cual se demostró la correlación entre el hábito de abuso de alcohol de mujeres adolescentes, las que sufrían abuso sexual y violación.

Esta población que tenía entre 15 a 18 años estaba además involucrada en actividades muy impulsivas y violentas además de una costumbre de ingerir alcohol que las llevaba a estar ebrias y no tener conciencia de sus actitudes o practicas. (14).

También se vio que el número de víctimas disminuía con la edad, este resultado, hizo que el enfoque, más que personal sea por grupo de riesgo. Esto es fundamental para idear actitudes de prevención trabajando con las víctimas. (15).

En algunas comunidades escolares se crearon guías, no solo de prevención y atención, sino se explicitaba en el área legal del "acto de violencia contra la mujer". La institución instauró una respuesta de tipo disciplinaria en los casos de abuso (verbal, agresión física, sexo por internet o medios informáticos). (16).

Se crearon encuentros en los cuales se trato de eliminar el abuso sexual mediante información, y lugares para hablar de estos problemas y como remediar los efectos del abuso consumado. También se establecieron reglas impuestas por la justicia del lugar. (16)

Características de las evidencias halladas en los ataques sexuales:

En Australia se estudiaron 100 casos, de niños que habían sufrido abuso sexual desde 2008 a 2012, y los más importante fueron las evidencias tempranas de los niños/as y la recolección de las muestras por los forenses. (16)

Al tomar evidencias muy tempranamente se observó que: en el 35% de los casos se detectaron espermatozoides en orina, en el 42% en tomas realizadas por el forense, con o sin penetración dieron positivos para abuso (espermatozoides).(16)

De la masticación de gasa, en los casos de sexo oral, se recuperó: 6% de esperma de la boca y el 33 % de gasa con la que se seco el ano y la vulva. (17)

De aquí se desprende la importancia de tomar tempranamente especímenes de niños/as: la primer orina luego del hecho y luego en importancia la gasa colocada en los lugares agredidos. (17).

Varios protocolos que promueven la atención integral destacan la importancia del cuidado y toma de la evidencia primaria, ya que es la más importante. (18, 19, 20)

Para recordar:

La importancia de tomar tempranamente especímenes de niños/as.

Utilización de GASA colocada en los lugares agredidos.
La toma de la evidencia primaria es la más importante.
Custodia y entrega en forma segura de las muestras.

Abuso sexual asociado a otras patologías:

Desde hace algunos años comenzado la impronta del abuso sexual en la salud en general y se ha hallado la asociación con una variedad de patologías.

Se ha demostrado que 1 de cada 6 mujeres y 1 cada 10 varones que experimentaron abuso sexual en algún momento de sus vidas. El 20% de estas víctimas presentan patología a largo término, los que más se ha observado es trastornos postraumáticos sexuales, estudios psicométricos mostraron un empeoramiento de la función límbica.

Algunas evidencias endocrinológicas muestran modificaciones endocrinas en personas por trastornos postraumáticos sexuales, los estudios por resonancia magnética nuclear mostraron atrofia de hipocampo, en muchas de las víctimas, aunque aún falta más evidencia para que esto sea tomado como un marcador de abuso. (21)

Ramasubbu R. ha reportado hallazgos a nivel cerebral. Este estudio sugiere dificultades en el diagnostico de mecanismos cerebrales con desordenes de conversión (trasformar la lesión de abuso en dolor o patología corporal), los cuales se han comparado con diferentes lesiones relacionadas con desordenes cerebrales pero sin desordenes de conversión. El ejemplo fue el de una mujer que se quejaba de dolores corporales múltiples que tenían 5 años de evolución, y que previo a los cuales había sufrido abuso sexual. Presentaba una lesión dolosa en el hemi-cuerpo izquierdo. Se le había diagnosticado una histeria de conversión, una RMN mostro una lesión vascular en el parietal derecho de larga data que correspondía a al hemi-cuerpo derecho. (22)

Muchas veces las lesiones de piel pueden imitar lesiones de piel realizadas deliberadamente por la paciente: por ejemplo las pacientes que dermatitis activas, necrolisis toxica epidérmica, hipocoloración o hipercoloración de la piel de los genitales.

El conocer las lesiones dermatológicas, pueden evitar confundir enfermedades de la piel con injurias por abuso sexual o maltrato.

Para realizar un correcto diagnostico debe conocerse los distintos diagnósticos posibles, saber interrogar a la paciente y su acompañanate, y tener la mente abierta.(23)

La anorexia y bulimia son dos trastornos de la conducta alimentaria asociadas con abuso sexual (24). Estos síntomas se reagudizan en el embarazo, por ello es importante en pacientes: delgadas, con retardo de crecimiento intrauterino, estudias, ya que tendrán el cortisol elevado, y esto perjudicara al feto.

Sabemos que actualmente, si no se realiza un buen interrogatorio y un manejo en interdisciplina de la obesidad sobre todo en pacientes joven, se suele ofrecer, como forma mágica, la cirugía bariátrica.

La cirugía bariátrica a comenzado a ser cada vez más utilizada para lograr el descenso de peso en personas que su obesidad es difícil de tratar por otros métodos como dieta, deporte, y psicología, sobre todo en los obesos mórbidos, en los cuales además el riesgo de vida es cada vez mas importante.(25)

Se observo que en cirugías bariátricas exitosas de pacientes jóvenes, la pérdida de peso hace recordar el periodo del abuso, (problema que tal vez disparo su trastorno alimentario) y se detecto que en la ganancia de peso, observada luego de este tipo de cirugía, datos obtenidos por revisión de distintos trabajos: de 13 trabajos realizado por Steinig, J.y col. Los autores hipotétizan: que los individuos con historia de abuso sexual que pierden peso comparados con aquellos que no pasaron por esta experiencia. La primera revisión de los casos mostro solo en tres trabajos una importante pérdida de peso luego de la cirugía. Una segunda revisión de los mismos trabajos mostro que los/as pacientes abusadas tienden a tener un menor pérdida de peso o ganarlo luego de la cirugía. La respuesta definitiva aun no está dicha. (25)

Se ha observado en muchos estudios trastornos de personalidad, en estudios psiquiátricos. (26)

Problemas de sueño no solo en la niñez sino en la adultez, ya sea en el abuso sexual físico frecuente e infrecuente o en el abuso psicológico (27)

Las adicciones son otra gran conexión con experiencias pasadas de abuso o violación, experiencias que se desean olvidar o poder soportar, los pacientes lo consiguen por el uso de drogas.

El uso de drogas adictivas pode tener una profunda, ya sea corta o larga, consecuencia en la conducta social de estas personas. (27).

Similarmente experiencias sociales que se "adhieren" tempranamente al temprano comportamiento y en momentos más tardíos de la vida se vieron que influencian en la utilización de drogas. Tanto la nicotina, al alcohol, cocaína y psicofármacos afectan tanto: la conducta maternal, la conducta sexual y, agresividad y conductas de unión en pareja.

Todas estas conductas están manejadas por el sistema mesolímbico droga-especifica, el cual responde a diferentes tipos de drogas: dopamina, serotonina, norepinefrina, y algunos neuropéptidos como: oxitócica, arginina, vasopresina, opioides, dinorfina, etc. Estas drogas actúan en las conductas sexuales, maternales y afectivas.

Aparentemente, el sistema mesocorte-limbico mediaría la acción mediante la interacción en las drogas y la conducta. Este sistema actúa entre la acción de las drogas y la conducta social. (28).

Es sabido que una de las causas de dolores pelviano en las mujeres muchas veces están relacionados con uh abuso sexual, consciente o inconsciente. (6)

Esto es explicado por una hipersensibilidad del sistema límbico. Ante estos dolores que muchas veces no se halla diagnostico etiologico, hay que pensar y descarta: endometriosis, cistitis intersticial, vulvodinia, síndrome del elevador del ano, mialgia tensión del piso pelviano, vestibulitos vulvar, las cuales no responden a ningún tratamiento. (29)

La hipótesis que explica la asociación del sistema límbico con el dolor pelviano, en pacientes en las que no se puede demostrar ninguna de las patologías antes descriptas, para explicarla se debe entender el camino del sistema límbico para el dolor. En este proceso intervienen: una disfunción del sistema limitico, con una hipersensibilidad al dolor, en el cual interviene: estructuras límbicas, la corteza anterior, el hipocampo y la amígdala, estos tienen injerencia en el dolor crónico y en la percepción afectiva del dolor. (29)

La asociación del sistema límbico con el dolor pelviano puede ocurrir en pacientes con dolor crónico pelviano y que no tienen patologías asociadas, esto es llamado hiperalgesia. (29). Por lo general se observo en niñas abusadas sexualmente.

La disfunción límbica se manifiesta en dos sentidos: visceral y somático: visceral como un aumento en la sensibilidad al dolor desde los nervios aferentes de los órganos de la pelvis y la presencia de una inervación anormal de los músculos de la misma.

Los músculos de la pelvis tienen una contracción tónica como resultados de la estimulación eferente límbica. Esto produce dolor (el dolor aferente de ese órgano pelviano). El dolor de ese órgano pelviano es seguido por "el camino inverso del dolor", por el sistema de hipervigilancia límbica. El dolor crónico de los músculos de la pelvis cierra el círculo. (29)

El abuso sexual actúa como un disrruptor: por este motivo una persona que sufrió abuso sexual puede presentarse con una amenorrea 2°, falla ovárica precoz o trastornos de la conducta alimentaria. (30).

También en niños y adolescentes se sabe que provoca: miedo consciente o inconsciente que se expresan por pesadillas, depresión, este es uno de los síntomas más frecuentes, baja autoestima que se traduce en conductas de alto riesgo, sensación por aparte de la abusada, de daño físico permanente, por esto a veces es también importante que aunque paso largo tiempo del abuso, se realice un examen ginecológico para que la paciente sepa y "vea" mediante un espejo, que su aparato genital externo está intacto, y con una ecografía su aparato genital interno. También es importante razonar con la paciente sobre su ciclo menstrual, si y menstrua, este es un signo que todo está bien y no hay daño. También se puede observar hipersomnia o insomnio y trastornos en el funcionamiento escolar. (20)

Abortos provocados: recordar que pueden ser producto de un embarazo por abuso o violación, es importante: ayudar y contener a la paciente, darle confianza y contención suficiente para realizar la actividad en equipo: justicia, médica, psicológica, para evitar la reincidencia. En estos casos cuando los abortos se repiten, no perder de vista" la trata de personas".

Manejo medico del abuso sexual y violación:

El abuso sexual y la violación son la expresión más grave de la violencia familiar, violencia psicofísica, y de género. El abusador puede ser alguien perteneciente a la familia, de la familia extendida amigo o vecino que se ve frecuentemente.

Tanto la violación como el abuso sexual tienen como factor común el abuso de poder y la fuerza, pero ambos hechos tienen características diferentes. Tabla I y II.

Tabla I: "Características del abuso sexual".

Tabla II: "Características de la Violación"

Cuando en una guardia o consultorio privado, llega una paciente con abuso sexual el profesional o equipo de salud que debe asistirlo siente varias sensaciones juntas: rabia, violencia, miedo, desprotección.

Es frecuente ver como el personal de guardia lo primero que hace es enviar a la persona agredida a la policía, pedirle el "papel, de haber realizado la denuncia", o increpar a la persona que la trae diciéndole "usted donde estaba cuando ocurría esto?".

Estas expresiones por lo general la generan la impotencia de no saber qué hacer, que preguntar y hasta donde está bien lo que está haciendo.

Por esto el abuso sexual es una situación de difícil manejo para un solo profesional, y siempre debe realizarse en forma interdisciplinaria: medico, psicológica, legal.

En los casos de abuso sexual la figura principal es la psicóloga. No olvidemos que es un proceso crónico.

Como son situaciones inesperadas y que afectan profundamente al equipo de salud es fundamental la protocolización de la atención.

¿Por qué protocolizar la atención en caso de abuso y violación?

Un protocolo es el elemento que en forma escrita indica los procedimientos destinados a estandarizar un comportamiento o conducta medica frente a una situación tan violenta e inesperada como es un abuso o violación.

¿Por qué protocolizar?

Para evitar errores en el manejo e historia clínica y no perder evidencia.

Un protocolo idealmente perfecto debe contar con las siguientes características: compromiso con el problema, el acto médico debe realizarse en un lugar particular, sin interrupciones de teléfonos, puerta que se abren, etc. y tiene distintas etapas: escuchar la causa de la consulta, preguntar los datos importante para la historia clínica de abuso sexual, realizar un examen exhaustivo, guardar ropo y objetos , si la paciente no se cambio de ropa o balo antes de llegar al hospital y si ocurrió recientemente, tomar muestras, guardar la evidencia, escribir en la historia todo lo actuado, dar medicación si el tipo desde lo ocurrido a la consulta fue poco, recitar para ver resultados y seguimiento. Tener desde el comienzo de la entrevista otro colega acompañante. Dar intervención al mismo tiempo desde la llegada de la paciente al hospital: al juzgado, médico forense, etc.

Trabajar en forma conjunta con la justicia, forense, comisaria de la mujer, hospital, para evitar oportunidades perdidas y no re-victimizar a la paciente, es fundamental, por esto cada protocolo tendrá particularidades acordadas con los distintos entes actuantes en el distrito.

Crear acorde al lugar donde nos desenvolvemos, una historia clínica, que contenga el requerido

no solo del el hospital, sino de la justicia.

En el caso de violación, por la emergencia de las lesiones, la figura principal es el médico y en segundo lugar el resto del equipo. Para atender un abuso o violación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos. Tabla III

Tabla III: "Características para la atención del abuso o violación"

Para poder asistir un abuso sexual debemos saber las características anatomo-psicológicas de las niñas o adolescentes que asistimos ante un abuso, ya que la violación es algo muy evidente.

En cualquiera de las dos situaciones es importante saber qué y cómo preguntar, sobre todo si el abuso no es el motivo de consulta y la sospecha el médico, conocer las leyes del lugar acerca del manejo de abuso y violación.

Realizar las presentaciones adecuadas ante la justicia, trabajar en forma conjunta con la asistente social, saber cuáles son las obligaciones médicas ante la justicia.

Es importante tener historias clínicas especiales, en las cuales se pregunte todo lo que necesitemos en estos casos, para evitar olvidos, si se acuerda una historia con el juzgado local es mejor, ya que la historia será aceptada por la justicia y sabemos que está completa.

Tener claro los tiempos: si la violación o abuso (último episodio) ocurrió en menos de 72 horas y sin lavado podemos tomar muestras, mas de ese tiempo y con baños realizados, o cambio de ropa, por lo general podemos: realizar el examen médico y solicitar examen para enfermedades de trasmisión sexual en sangre.

Si tomamos y conservamos muestras deben estar bien rotuladas y guardadas.

¿Cómo realizar el manejo medico de un abuso sexual o violación en forma protocolizada?:

Primero tener en cuenta como y cuál es la causa de ingreso al hospital o llega al consultorio: tabla IV.

La historia clínica:

La historia clínica debe ser clara y completa.

Día y hora de la consulta, datos de la víctima, del acompañante,

Escuchar la causa de la consulta: los enviaron del juzgado con un pedido especial: tomar muestras, medicar realizar todo el examen más medicación. Es traída/o por una sospecha de la madre, padre o tutor. Es traído/ a por una tercer persona, si es menor debemos comunicar a los padres, tutor o juzgado.

Escuchar al acompañante:

Escuchar a la niñas, si puede expresarse. Si este interrogatorio puede ser a solas es mejor.

Preguntas: cuanto hace que ocurrió el hecho, o el ultimo hecho en caso de penetración, donde ocurrió, si conoce a la persona que lo realizo, como ocurrió(escribir tal cual las palabras empleadas por la menor o la acompañante), que hizo luego de la agresión (se lavo, se baño, es la misma ropa con la consulta o se cambió?).

Estas preguntas se realizan sino salen en la explicación del motivo de consulta.

Realizar el interrogatorio para completar la historia clínica fuera de la camilla del examen físico. Escribimos las mismas palabras que nos dice la madre y la victima.

Siempre llamaremos una segunda persona, para que escuche y este con nosotros en el momento del examen y la toma de cultivos o muestras.

Es importante que esto se realice en un lugar sin interrupción, ni flujo de personas.

Si podemos escuchar al acompañante y ala víctima por separado.

Examen físico: se realizara en forma completa, con la víctima en la camilla, cubierta, "NUNCA DESNUDA Y YA NO PREGUNTAMOS SOBRE LO OCURRIDO"

Se describirán los lugares extragenitales, para genitales y genitales; siempre acompañar con dibujos o fotos. Si hay hematomas describir el color la extensión la ubicación. Siempre describir en la posición en que se realiza, y se usa: colposcopio, se realiza a "ojo limpio", si se usa centímetro para medir dilatación himeneal y ano. Tablal V

Tabla V: "Forma de examen en un abuso sexual o violación"

Región corporal

Partes que la constituyen

Extragenital (de pie, decúbito lateral, dorsal o ventral)

Cabeza, cuello, miembros superiores,

miembros inferiores, torax, espalda,

abdomen, mamasParagenital (de pie, posición ginecológica o "de ranita")Gluteos, ingles, pubis,

Genital

(Posición ginecológica o "de ranita")Externos femeninos: clitoris, capuchon

de clitoris, uretra, glandulas parauretrales,

labios mayores y menores, horquilla, introito,

himen.

Con especulo (si tenía relaciones sexuales o bajo anestesia): Cuello uterino, findos de saco

vaginales paredes vaginales.

Ref: Tomado y modificado de: (18-20)

Luego de completar la historia clínica, con los dichos del menor y la /el acompañante, y realizar el examen médico completo, escribirlo y dibujar los hallazgos o tomar fotos, se deberían tomar muestras y guardar la ropa si la agresión fue reciente.

Una de las preguntas de discusión es cual debe ser el tiempo mínimo trascurrido para obtener resultados y o revictimizar al víctima.

En niñas prepúberes aun se sigue tomando 72 horas, sin lavado vaginal y cambio de ropa, luego de la última penetración y/o eyaculación, pero si es adolescentes hay nuevos consensos en que entre los 5 a 7 días puede tomarse muestras. (2)

Adams, J. Presenta una clasificación de los distintos hallazgos, en relación a abuso sexual, presenta 4 categorías: hallazgos normales, hallazgos de importancia intermedia, pero que son considerados como de abuso sexual si están acompañados por el relato del niño/a, hallazgos frecuentes en abuso sexual pero que no lo confirman y por ultimo diagnostico certero de abuso sexual. Tabla VI. (2)

Tabal VI: "Clasificación de Joyce Adams para lesiones relacionadas con abuso sexual" (2)

Clasificacion de lesiones/ hallazgos

Bandas periuretraes o vestibulares, tabiques trasversos vaginales o verticales. lenea vestibular
medial avascular, himen con escotaduras o endiduras de hora 9 a 3 (en sentido de las agujas del reloj), septados, anillo himeneal externo, hematomas en el himen, variacones congenitas del himen, diastasis anales, aro peri anal de piel, hiperpigmentacion de la piel de los labios menores o perianal, (tener en cuenta la raza de la persona) dilatación uretral por tracción de los labios. Aumento de espesor del himen(seguir en el tiempo)

Causados por otras condiciones médicas (seguimiento): eritema, incremento de la
vasculrizacionen vestíbulo e himen, adherencia de labios menores, flujo vaginal,
friabilidad de la horquilla, fisuras anales, venas congestivas perianales.

Condiciones confuntes para abuso: prolapso uretral, liquen escleroso y atrófico, ulceras vulvares
(pensan en síndrome de becet, enf. Chron, infección por virus deEpstein Barr, prolapso rectal, falla
de fusión de la línea media, dilación menor de 2 cm de esfinter anal interno y externo, dilatación
anal solo del esfinter externo, inflación anal por estreptococo grupo A.

Escataduras o endiduras de hora 3 a 9 (en sentido de las agukas del reloj)con extensión de más del 50% del total del himen, lo anterior en adolescentes, dilatación anal de 2 cm o mas más constipacion constante o condiciones neuromusculares, condilomas acuminados anales o genitales en niños(en niños menores de 8 años, mayores seguimientos por abuso), herpes tipo 1 y 2 en el ano o área genital, En niños de 4 a 5 años seguimiento por abuso.

Lesiones residuales: cicatriz perianal, cicatriz en la parte posterior de la horquilla.

Lesiones que muestran haber imprimido fuerza para la penetración: extenso lesión de raspado en el himen, laceracion total o parcial del himen, laceración anal reciente que se extiende a la mucosa rectal, lesión que atraviesa todo el espesor del himen de hora 4 a 8 con falta de sustancia himeneal.

Infecciones: gonorrea, sifilis, HIV (fuera del periodo neonatal), trichomonas vaginales, cultivo positivo d echlamydia en niños mayores de 3 años.

Embarazo, identificaciond e esperma tomado directo de la vicitima.

En esta clasificación se conjugan tres aspectos importantes: interrogatorio y lo dicho por la persona agredida, examen físico y resultado de la toma de cultivos y toma de muestras. Es una ayuda en tomar decisión sobre la mayor o menor posibilidad de abuso sexual consumado.

Cada lugar (hospital, sala de atención primaria, municipio, etc.) producirá su propio protocolo, en relación a lo acordado con los distintos actores en el proceso de manejo de abuso: medico, psicológico, forense, justicia.

Debe tenerse en cuenta si la víctima es niño/a, adolescente o adulta, y si es mujer si está embarazada, sobre todo en caso de medicación o vacunación.

En este capítulo se propone las pautas básicas para el armado de un protocólogo básico. Tabla VI.

Tabla VII. "Protocólogo para el manejo de abuso sexual"

Datos de la víctima y del acompañante. Nombres y apellidos, DNI, lugar donde viven, teléfonos, relación entre ellos.

Escuchar el relato del acompañante, relato de la victima (si es posible tomarlo por separado).

Preguntar elementos que no aparecen en los relatos: ¿donde fue, cuando fue, quien fue, lo conoce, que hizo luego del hecho?

Si la acompañan el padre o el tutor deben autorizar el examen y la toma de muestras. Si la victima esta sola: pedir autorización al Juzgado.

Si la victima ya realizo la denuncia y concurre con un pedido del Juzgado solo hacer o que solicita la justicia.

Se realiza de cuerpo entero, con el cuerpo cubierto y se observa parcialmente, en presencia de la acompañante, a acepción que la víctima se niegue. Esto se deja constatado en la historia clínica. Con la víctima en la camilla ya no se pregunta sobre lo ocurrido.

Se indica en qué posición se realiza cada examen: de pie, decúbito lateral, dorsal, posición ginecológica, "de ranita", genupectoral. También se deja constatado si se usa: colposcopía, centímetro, u otro elemento, si fue necesario anestesia.

Se toman fotos de las lesiones o se dibujan, se describe extensión, color, ubicación.

Se toman cultivos acorde al tiempo transcurrido, si fue menos de 72 horas y no hubo lavado profundo se pueden tomar cultivos de los lugares penetrados, recordar que necesitamos hisopos especiales para uretra, y gonococo, rotulado, y saber donde se conserva. Tomar restos de líquido por aspiración de recto y vaginal. Recordar que actualmente en adolescentes el tiempo de toma es hasta 7 días para la toma de cultivos. Utilización del set de toma de cultivos.

La ropa se conserva en bolsas de papel, colocando que contienen, con firma y sello y fecha en que se guardo.

Se solicita: hemograma, hepatograma, subunidad B HCG, cultivo de orina, pedir test para detectar: anticuerpos contra hepatitis B, C, HIV y VDRL.

Dejar la historia clínica foliada, avisar al jefe de sección, si hay dudas llamar al juzgado de turno, No entregar historia clínica al paciente, enviar si es pedida ala juzgado. Comunicar a la asistente social, realizar duplicado de la historia clínica y guardar separado. Completar con seguimiento y resultados de los análisis solicitados. Realizar denuncia si lo hizo la madre o tutor y la victima es menos.

Tomado y modificado de: (18, 19, 20, 31).

Reflexión final:

Desearíamos que después de leer este capítulo, tomemos conciencia, que lejos de evitarnos un problema, al no atender a pacientes con abuso o violación o no escribir una historia clínica correcta, solo le producimos más problemas a la persona que consulta o concurre a la guardia o consultorio, ya que le quitamos la posibilidad de un tratamiento a tiempo y la detección de enfermedades de trasmisión sexual.

Los médicos por su parte, al no atenderlas, no escribir o firmar quedan más expuestos legalmente.

Queremos entonces recordar los elementos básicos en la atención de estas víctimas es fundamental:

Escuchar a la víctima y al acompañante.

Siempre se creerá a la víctima.

Tener el entrenamiento necesario y conocer el protocolo para poder realizar la atención adecuada y completa.

El entrenamiento se deberá repetir una vez al año y discutir los casos más complejos con el equipo.

Tener en los lugares de atención más expuestos a recibir estos casos: protocolo, set de toma de cultivos, set de antibioticoterapia.

Disponer del flujograma de atención en los lugares clave: guardia, sala de emergencia, pediatría, obstetricia y ginecología, donde explique: teléfonos importantes, que hacer acorde a la forma de ingreso, forma de realizar la historia clínica, y el seguimiento claro del protocolo de toma de muestras y tratamiento.

Tener en lugar visible teléfonos de Comisaria de la Mujer, Secretaria del Juzgado, médico forense, etc.

Tener un coordinador general que revea estas historias clínicas luego de realizarlas.

Reflexión final:

Desearíamos que después de leer este capítulo, tomemos conciencia, que lejos de evitarnos un problema, al no atender a pacientes con abuso o violación o no escribir una historia clínica correcta, solo le producimos más problemas a la persona que consulta o concurre a la guardia o consultorio, ya que le quitamos la posibilidad de un tratamiento a tiempo y la detección de enfermedades de trasmisión sexual.

Los médicos por su parte, al no atenderlas, no escribir o firmar quedan más expuestos legalmente.

Queremos entonces recordar los elementos básicos en la atención de estas víctimas es fundamental:

Escuchar a la víctima y al acompañante.

Siempre se creerá a la víctima.

Tener el entrenamiento necesario y conocer el protocolo para poder realizar la atención adecuada y completa.

El entrenamiento se deberá repetir una vez al año y discutir los casos más complejos con el equipo.

Tener en los lugares de atención más expuestos a recibir estos casos: protocolo, set de toma de cultivos, set de antibioticoterapia.

Disponer del flujograma de atención en los lugares clave: guardia, sala de emergencia, pediatría, obstetricia y ginecología, donde explique: teléfonos importantes, que hacer acorde a la forma de ingreso, forma de realizar la historia clínica, y el seguimiento claro del protocolo de toma de muestras y tratamiento.

Tener en lugar visible teléfonos de Comisaria de la Mujer, Secretaria del Juzgado, médico forense, etc.

Tener un coordinador general que revea estas historias clínicas luego de realizarlas.

Recordar las patologías asociadas a abuso y violación.

Referencias:

* Médica (UBA), Doctora en Medicina (UBA), Especialista en Ginecología y Obstetricia (Ministerio de Salud de la Nación), Ex Felow del National Children´s Hospital de Washington DC.USA, Certificada en Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ y FIGIJ), Ex-Médica de Planta Honoraria del Programa de Adolescencia del Hospital de Clínicas "José de San Martín" UBA, Jefa de la Unidad de Atención Integral del Adolescente del HIGA "Evita Pueblo" de Berazategui, Consejera del Colegio Médico. Distrito II. Provincia de Buenos Aires. Presidente de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil